新机构肩负新使命

　　机构改革不是简单的部门合并，而是职能的全面整合与治理体系的全新定位。

　　当前和今后一个时期，医疗保障工作在推动我市高质量发展中大有可为。总体思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，牢牢坚持“以人民为中心”的发展思想，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，紧扣“中国特色医疗保障制度”在我市落地生根这条主线，全面对标市委市政府“1+474”工作体系，直面群众看病就医的现实难题，持续创新医疗保障服务理念，协同推进“医疗、医保、医药”“三医联动”改革，打好六大攻坚战、实施六项创新措施、做好十件医保惠民实事、加强“三化”建设，努力在我市建成更加公平、更加可持续、更高质量的医疗保障体系，不断提升人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感、安全感。

　　市委、市政府对我市医保工作高度重视，多次专题调度，要求医保部门在提高群众待遇水平、支持推动医疗机构发展上积极作为、发挥好职能作用，鼓励我们把各项工作融入全市重大战略布局、放在经济社会高质量发展的大局中来谋划、来推动。市医疗保障局党组书记、局长李文秀在会上表示，组建医疗保障局，整合了人社部门的城乡居民基本医疗保险、职工医疗保险、生育保险职责，民政部门的医疗救助职责，卫生健康部门的药械集中采购监督管理相关职责，物价部门的药品和医疗服务价格管理职责，体现了党委政府对医保工作的高度重视。

　　面对发展中的问题，全市医保部门知难而进、迎难而上，通过用好改革“关键一招”来释放活力、增强动力，以更加负责的态度、更加专业的能力、更加高效的工作，切实把新的职责使命担负起来，不辜负党委政府的重托和人民群众的期盼。

　　打好六大攻坚战

　　改革无止境，永远在路上。统筹推进机制再创新、改革再深入、事业再发展，努力创造、培育、完善、提升更多可复制推广的济南经验，在全省乃至全国医保改革发展大局中，提级升位、争创一流。

　　打好基本医保市级统筹攻坚战

　　医疗保险主要基于“大数法则”，统筹层次越高，抗风险能力越强。

　　目前，我市章丘、济阳、莱芜、钢城、平阴、商河尚未纳入职工医保市级统筹范围;居民医保各区县单独定点、单独结算。各区县将把落实市级统筹任务作为全年工作的“头号工程”来推进，确保年底前全面实现市级统收统支，打通独立统筹区县与市区政策壁垒，取消区县到市区转诊转院手续，做到覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。

　　打好打击欺诈骗保攻坚战

　　全市医保系统按照省局部署要求，坚持“三个加大”。一是加大执法检查力度，建立医保基金行政执法标准化办案体系，提高违法案件查办实效，提高抽检、飞检的频率。二是加大打击处罚力度，对因欺诈骗保被解除协议的医药机构，3年内不再与其签定协议，对查实的违法违规的案件，根据有关规定顶格处理，对涉嫌犯罪的，视情况分别移送公安机关或纪委监察委处理，绝不姑息手软。三是加大曝光力度，唤醒社会上对医保的法治意识，强化舆论引导，形成震慑效应，巩固高压态势，促进行业自律。

　　同时，突出“三个用好”，即用好举报奖励制度，畅通举报投诉渠道，发动群众、依靠群众，鼓励广大群众举报违法线索;用好大数据、云计算等现代信息化技术手段，积极探索“人脸识别”、大数据分析等技术在医疗保障领域的现实应用，实现对医疗费用、药品耗材、医疗行为全天候、全方位的立体式监控;用好第三方力量，积极探索向第三方购买监管服务，充分发挥政府、市场、社会等各方力量，弥补单纯依靠政府部门的单一和薄弱，进一步提升医保基金监管效率，形成医保监管整体发力新格局。

　　打好医保精准扶贫攻坚战

　　今年是落实医保扶贫三年任务的关键一年。市医保系统将通过筑牢基本医保、大病保险、医疗救助“三道防线”，提高农村贫困人口医疗保障水平，切实减轻贫困人员负担。特别是确保建档立卡贫困人口、特困人员、低保对象、重度残疾人四类扶贫对象医保参保率达到100%，对贫困人口参加居民医保的个人缴费部分按规定给予补贴。继续对贫困人口给予基本医保和大病保险倾斜政策，贫困人口使用大病保险特药不设起付线，支付比例从40%提高到60%。使因病致贫、返贫问题得到更好解决。

　　打好医疗服务价格改革攻坚战

　　医疗服务价格直接关系到人民群众的切身利益。市医保局将按照宏观调控与市场调节相结合的原则，建立医疗服务价格动态调整机制、药品价格监测和信息发布制度，优化调整医疗服务价格。按照国家和省统一部署，适时取消耗材加成，相应提高部分医疗服务价格，体现医务人员技术劳务价值。适时加强短缺药、高价药、专科药等特殊药品价格监管。

　　打好医保支付方式改革攻坚战

　　支付方式是控制医疗费用增长的“总阀门”。市医保局在总额控制基础上，根据不同疾病、医疗方式特点，推行以按病种付费为主，按人头、按项目、按床日付费为辅的多元复合式支付方式。同时，进一步完善医保基金“月结算拨付”“周转金”“年终清算”等制度，落实“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，认真做好定点医药机构医保费用及时结算拨付工作，切实提高医保基金使用效益，引导医疗资源合理配置。

　　打好职工医疗与生育保险合并实施攻坚战

　　以两险合并为契机，加快推进“参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体”，提高基金共济能力，更好地保障参保人员待遇。

　　实施六项创新措施

　　市医保局将以更加积极主动的姿态，深度融入全市重大战略布局，努力在推动医养健康产业发展、支持“双招双引”、优化营商环境等方面作出积极贡献。

　　支持家庭医生签约服务

　　结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，对符合规定的职工医保转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。续约参保人经家庭医生转诊到上级医院门诊治疗的，报销比例提高5个百分点。

　　支持社区卫生机构建设

　　实施差异化支付政策，提高社区卫生机构普通门诊报销比例，引导参保人“小病进社区，大病按需去医院”。探索适合“医共体”的医保支付办法，建立权责一致的引导机制，助推“基层首诊、双向转诊”的分级诊疗体系建设。

　　支持医养健康产业发展

　　充分发挥医保战略购买者作用，主动对接济南国际医疗康养名城建设重大项目，积极向国家和省推荐，将我市创新药械和新兴医疗服务纳入医保支付范围，推动全市医养结合、中医药、生物医药等战略新兴产业创新发展。

　　支持“互联网+医疗健康”等新业态发展

　　探索制定“互联网+医疗健康”服务项目价格和医保支付标准，逐步将符合条件的互联网诊疗项目纳入医保支付范围，促进“互联网+医疗健康”新型业态发展。

　　支持社会办医健康发展

　　完善协议管理办法，继续采取“第三方评估”方式，进一步简化流程，及时将符合条件的社会办医药机构纳入医保定点范围。将适宜开展的单病种纳入协议管理，支持社会办医疗机构发展。

　　支持高质量“双招双引”

　　研究新旧动能转换十大产业科技领军人物、做出突出贡献的企业家、“双招双引”尖端人才医疗补助政策，激发全社会创新创业的积极性。

　　做好十件医保惠民实事

　　贯彻落实好市委市政府统一部署，进一步提高医疗保障待遇水平，解决好群众看病难、看病贵的现实问题。把实现好、维护好、发展好广大群众根本利益作为一切工作的出发点和落脚点，尽力而为、量力而行，落实十件医保惠民实事。

　　1、提高居民医保待遇水平。

　　2、加强居民医保慢性病门诊保障。

　　3、扩大职工医保报销范围、提高报销比例。

　　4、把更多救命救急好药纳入医保报销范围。

　　5、阶段性降低医疗保险缴费比例，进一步减轻企业负担。

　　6、扩大残疾儿童医疗保障范围。

　　7、落实苯丙酮尿症患者医疗救助政策。

　　8、实行职工医保个人账户“异地通用”。

　　9、将自行异地住院纳入报销范围。

　　10、将医事服务费纳入支付范围。

　　加强“三化”建设

　　一是加强标准化建设。加快制定医保经办、管理、服务、基金监管等各领域标准，构建全市统一的医疗保障标准体系，提升全市医保管理服务规范化、标准化、精细化水平。

　　二是加强信息化建设。加强全市医保信息化规划设计，制定全市医保信息化建设总体方案，强化信息系统对医保经办服务、管理监督、运行发展和促进改革的支撑引领作用。

　　三是加强智能化建设。充分借助互联网+、大数据和人工智能等技术，升级医保智能监管系统，将医保医师、处方信息等纳入监控范围，完善事前预警、事中监控规则指标，推进医疗费用从“人工”部分审核向“机器”全面审核过渡。强化大数据开发利用，为全市医保事业发展提供基础支撑。

　　凝心聚力强根筑基

　　全市医保系统深刻领会党委政府对医保工作的新要求和人民群众的新期待，以更高标准、更严要求不断加强自身建设，努力打造“政治坚定、作风过硬、业务精通、廉洁勤政、保障有力、服务为民”的医保铁军队伍。

　　一是聚焦党建引领，努力提升党组织凝聚力战斗力。

　　二是聚焦作风建设，努力打造医保为民服务品牌。

　　三是聚焦素能提升，努力提高医保队伍专业化水平。

　　四是聚焦廉洁勤政，努力营造风清气正的良好氛围。

　　市委市政府出大招 济南医保待遇大提高

　　——十项医保惠民政策推出

　　城市的发展不仅需要“速度”，更需要“温度”。民之所盼，政之所向。济南市委、市政府坚持以人民为中心的发展思想，不忘初心、牢记使命，直面群众看病就医难的问题。把实现好、维护好、发展好广大群众根本利益作为一切工作的出发点和落脚点，尽力而为、量力而行，研究出台了十项医保惠民政策。

　　1、提高居民医保待遇水平。

　　提高居民医保财政补助标准，其中一半用于大病保险;提高居民大病保险最低档报销比例，由50%提高到60%。切实减轻大病患者医疗负担。

　　2、加强居民医保慢性病门诊保障。

　　将高血压、糖尿病纳入居民医保门诊规定病种范围，实行限额动态管理，缓解居民医疗费负担。

　　3、扩大职工医保报销范围、提高报销比例。

　　将社区医院普通门诊报销比例由70%提高到80%，支持社区医院发展，促进“分级诊疗”制度落实;将普通门诊诊疗项目报销范围，由目前的534项扩大到1800余项，与住院一致;将各级别医院住院床位费医保支付标准统一提高10元;将职工医保住院(含门诊规定病种)报销封顶线由44万元提高至60万元;降低肿瘤放疗、高精度CT等102个诊疗项目的个人自付比例，对目前为30%或40%的，统一降低至20%;将单价100元以上、个人自付比例为40%的耗材，统一降至30%;将大病“二次报销”的起付标准由1.2万元降低至1万元，将报销比例提高20个百分点,取消最高报销限额，由40万元改为上不封顶。

　　4、把更多救命救急好药纳入医保报销范围。

　　按照国家和省统一部署，逐步将治疗癌症、罕见病、慢性病和儿童病的好药纳入医保报销范围。继续推动定点医疗机构和特供药店“双渠道”供药模式，让患者能够买得到、用得上、可报销，切实享受医保改革的实惠。

　　5、阶段性降低医疗保险缴费比例，进一步减轻企业负担。

　　阶段性降低医疗保险费率，是减轻企业负担、优化营商环境、完善医疗保障制度的重要举措。推动全市企业总体缴费水平有实质性下降，参保职工医保待遇不受影响。

　　6、扩大残疾儿童医疗保障范围。

　　将0-6岁残疾儿童抢救性康复治疗项目纳入居民医保基金报销范围，每人每年最高报销3万元，切实降低残疾儿童家庭医药费用负担。

　　7、落实苯丙酮尿症患者医疗救助政策。

　　将治疗所需特殊食品费用，纳入医疗救助范围，对18岁及以下患者按75%比例支付，每人每年最高支付1.5万元;18岁以上患者按70%比例支付，每人每年最高支付1.2万元。

　　8、实行职工医保个人账户“异地通用”。

　　借助信息系统升级，实现职工社会保障卡在全市各区县定点药店通用。推动省内异地就医个人账户支付工作，参保职工在省内异地联网定点医药机构就医购药时，可以使用个人账户资金结算，提高就医购药便捷度。

　　9、将自行异地住院纳入报销范围。

　　对参保人未按规定办理转诊转院手续、自行到外地住院就医的，由原先不予报销改为个人首先自付30%，再按基本医保政策规定报销。

　　10、将医事服务费纳入支付范围。

　　针对北京市各级医疗机构全面实施20-100元不等的医事服务费后，参保人在京就医费用增加的情况，为切实减轻参保人医事服务费负担，对符合规定的异地就医人员在北京就医发生的医事服务费，参照北京市报销标准，门诊医事服务费按照三级医院40元、二级医院28元、一级医院19元的定额标准纳入报销范围;住院医事服务费全额纳入支付范围，再按规定比例报销。