各区县（功能区）医疗保障部门、卫生健康委，市医疗保险事业中心：

现将《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

济南市医疗保障局       济南市卫生健康委员会

                                                                                                                       2020年12月24日

（此件主动公开）

关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作实施方案

按照省医保局、省卫生健康委《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（鲁医保发〔2020〕77号）要求，就新闻媒体曝光的安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题，以案为鉴，举一反三，强化监管，结合我市医保基金监管的抽查复查工作，即日起在全市开展定点医疗机构专项治理“回头看”，集中打击定点医疗机构违法违规使用医保基金行为。具体方案如下：

一、工作目标

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，市委市政府高度重视医保基金监管和打击欺诈骗保工作，开展维护基金安全的一系列专项行动。本次专项治理“回头看”是将打击欺诈骗保工作引向深入，对本年度自查自纠工作，以及全市医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理工作的一次检查检视。各级医保部门要全力做好专项治理“回头看”工作，强化基金监管高压态势。

二、时限和重点

（一）时限范围。专项治理“回头看”覆盖全市所有医保定点医疗机构，时间自发文之日起，至2021年1月31日结束。

（二）治理内容。排查前期专项治理、循环交叉检查过程中的检查死角，重点范围是一级医院、民营医院、诊所等，着重整治“假病人”“假病情”“假诊疗”等典型欺诈骗保行为。

1.诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等方式，或者通过“有偿推荐、减免起付线及个人自付比例”等手段，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

2.虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

（三）检查方法。通过医保智能监控信息系统，筛查辖区内2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查利用建档立卡贫困户、集中供养五保户身份和老年病轻症患者住院结算情况。按照省医保局专项治理“回头看”工作安排，结合济医保字〔2020〕1号文件的工作部署，本轮年底复查抽查工作由市医保部门扩大到市、区县医疗保障部门。

（四）职责分工。各级医疗保障部门按照工作要求，结合数据筛查情况及本辖区特点，制定可行性方案。市医疗保障行政部门按照“双随机、一公开”检查方式组织复查工作，针对本次任务重点加大抽查比例。市医疗保障事业中心负责筛查疑似违规住院结算数据，提供被检查对象及检查重点，同时协调第三方机构、支援各区县医疗保障部门开展专项治理“回头看”工作；各区县医疗保障部门、卫生健康部门具体负责本辖区内的联合检查工作，对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查，确保检查实效。

三、工作要求

（一）提高政治站位。充分认识开展本次打击欺诈骗保专项治理“回头看”工作的重大意义。打击欺诈骗保、维护基金安全，是党中央、国务院的重要部署，组织开展好专项治理工作是做到“两个维护”的具体体现。各级医疗保障、卫生健康部门要进一步提高政治站位，统一思想认识，主动规范医疗服务行为。

（二）要加大宣传力度。动员市医疗保障社会监督员等全社会各方面力量参与监督,拓宽举报渠道，积极举报欺诈骗保问题。充分利用举报线索，以举报线索为切入点，举一反三，严格核查诱导住院、虚假住院的定点医疗机构。专项治理期间发现的典型案例，要发现一例，公开曝光一例，强化震慑作用。

（三）加大惩戒力度。医疗保障部门对经查实存在欺诈骗保行为的定点医疗机构，要追回医保基金，中止医保定点服务或解除服务协议。卫生健康部门对定点医疗机构相关医务人员，依法给予处罚；对直接负责的主管人员和直接责任人员，依法依规给予处理。涉嫌违反法律法规的，移交相关部门依法处理。

（四）压实工作责任。各级医疗保障、卫生健康部门要加强对专项治理“回头看”的工作调度，各区县每周五11:00前将本周专项治理“回头看”工作进展情况以书面形式分别报市医疗保障局和市卫生健康委。2021年1月24日前,各区县医疗保障、卫生健康部门分别向市医疗保障局、市卫生健康委报送“回头看”情况总结报告。

联系人：

市医疗保障局  韩  东   电话：68966607

市卫生健康委  李  杰   电话：66607377

下载：济医保字〔2020〕25号.doc    济医保字〔2020〕25号.pdf