没有全民健康，就没有全面小康。今年以来，山东省济南市医疗保障局深入贯彻落实习近平总书记系列重要讲话精神和党中央决策部署，坚持“以人民健康为中心”的发展理念，在做好常态化疫情防控工作的同时，紧紧围绕“保基本民生”这一核心任务，直面群众看病就医的现实难题，扎实开展“六稳”工作，落实“六保”任务。针对群众不同患病程度、不同病情阶段的诊疗需求，围绕“防大病、管慢病、分级保障常见病、保重病、护失能、降负担”六个关键环节，创新医保支付链条，精准实施保障政策，织密守护群众健康的“保障网”。

　　一、立足“防大病”，创新支持“早诊早治”的医保支付机制

　　(一)背景与现状。当前，癌症已经成为严重威胁中国人群健康的主要公共卫生问题之一。根据国家癌症中心最新的统计显示，因患癌致死占居民全部死因的23.91%，全国每年因癌症所致的医疗花费超过2200亿，给家庭和社会造成重大经济负担，成为当前社会重大民生“痛点”，防控形势极为严峻。

　　预防是最经济、最有效的健康策略，而早诊早治则是对抗大病的有效手段。特别癌症具有发现越早、治愈率越高的特点，如果能够早筛查、早发现，不但可以极大地提高治愈成功率，还可以显著减轻患者痛苦。在深入调研的基础上，济南市在全国范围内首创将癌症早诊早治纳入医保支付范围，将保障功能前移到“未病阶段”，以此推动癌症高发人员早筛查、早诊治、早康复。

　　(二)工作思路与主要做法。

　　一是合理选择病种。选择山东省癌症发病数位于前列、且通过没有明显副作用的辅助检查能够灵敏确诊的肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌，列入早诊早治筛查范围。二是精准锁定人群。参考国家癌症中心标准，年龄范围在45-70周岁之间、经过问卷筛查和资格审查确定为高危人群的参保人，可享受诊查项目医保支付待遇。此待遇涉及全市135万参保职工，预计将惠及癌症高危人群85万人(次)。三是明确支付标准。根据基金承载能力和疾病临床诊疗规范，确定以职工医保作为试点，对以上疾病分别采用低剂量螺旋CT、胃镜和肠镜等项目进行诊查，医保报销不设起付线，报销比例85%。四是谈判降低价格。本着方便群众、择优选择的原则，在省、市、区分别确定了一家医疗机构作为癌症早诊早治的试点机构，并通过“以量换价”的方式，逐一与试点医院就诊查项目价格进行了协商谈判，最大降幅达到27%。其中：低剂量螺旋CT(64层螺旋)检查费由400元降至260元，参保人个人只需负担39元。五是建立长效机制。诊查周期为每两年一次，经诊查未患相应疾病的，由医生进行健康干预和随访，两年后可再次接受早诊早治诊查。同时，加强全民防癌体检科普宣传，充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的癌症防治宣传教育，对群众进行积极引导，鼓励其依据自身实际情况合理、适度开展癌症早诊早治。

　　(三)转变与成效。自2019年10月1日政策实施以来，全市已诊察6700人次，发现胃肠道腺瘤、肺结节等阳性指标1450余人，200余人住院进行治疗。在确诊癌症的25人中，早期癌症21人，中晚期4人，均得到及时治疗，实现了早检查、早发现、早治疗。在极大提高患者治愈率的同时，也有效减轻了疾病带来的痛苦和经济负担，有力推动医保由“保障疾病治疗”向“守护群众健康”的导向转变。从长远看，也能节省医保基金，提高使用效益。根据国家癌症中心统计，癌症早期病例诊疗费用较中晚期节省近70%。2019年10月21日，人民网刊登评论文章：“济南市癌症早诊早治入医保”值得推广。

　　二、聚焦“管慢病”，创新“互联网+”慢病服务模式

　　(一)背景与现状。长期以来，高血压、糖尿病、冠心病等慢性病群体，长期服用药物控制病情，需要定期前往医院进行续方拿药，每次挂号、排队占用了大量时间，也挤占了医院大量医疗资源。今年以来，受疫情防控影响，群众出行、就医受到一定限制，对网上就诊、线上购药、在线医保支付、送药上门的需求急剧增加，急需创新慢病互联网管理服务模式，切实提升慢性病患者就医体验和健康保障水平。

　　(二)工作思路与主要做法。

　　一是省市共建互联网医保大健康服务平台。2020年4月25日，全国首个省级互联网医保大健康平台落地济南。以医保支付为驱动，构通过整合各方优势资源，搭建开放共享、多方参与、便民惠民、线上线下融合的综合服务平台，为慢性病患者提供网上问诊、慢病续方、医保支付结算、送药上门等一体化、专业化服务。

　　二是设立“慢病专区”实现诊疗服务一体化。在大型公立医院探索设立慢病专区，将慢病患者的就医问诊、慢病续方、复诊复查、药品配送等全部集中到一个窗口，连通医院HIS，实现医院电子处方对慢病药房进行流转，改变群众多窗口跑路、排队等现象，实现慢病患者的集约化管理。同时，也进一步解放了医院线下医疗资源，让医院将更多精力放到急诊、大病等临床治疗上来。

　　三是引导慢性病患者从线下就诊到线上复诊的分流。依托山东省互联网医保大健康服务平台为患者提供线上线下相结合的就医复诊、医保结算、药事服务、送药上门、健康管理等“一站式”诊疗服务，逐步实现从线下就诊到线上复诊的分流，切实提高就医便捷性。

　　四是打造标准化的慢病管理模式。健全管理制度，严格执行法律法规，建立完善医保事前、事中、事后全方位监管机制，让诊疗服务更规范，为患者提供安全、可靠、便捷的就医服务。

　　(三)转变与成效。一是群众少跑腿。通过山东互联网医保大健康平台实现网上问诊、医保支付结算、送药上门等一体化、专业化服务，群众足不出户就能享受到高效的慢病续方服务。短短2个月，平台网站访问量16.7万人次，电话咨询3450人，累计服务参保人21.9万人次，2600多位患者享受到了送药到家服务。7月31日人民日报刊发文章《从治疗到“智”疗》，专门介绍了济南市居民景阿姨使用手机通过山东互联网医保大健康平台问诊、买药、支付的事例。二是看病少排队。在大型医疗机构设立慢病专区，患者就诊取药等待时间明显缩短，解决了排长队问题，病人挂号、就诊、取药时间由以前的近两个小时缩短为30分钟。三是用药更科学。充分运用大数据分析，对全市慢病患者用药习惯、用量变化、用药分布进行智能分析，给予患者科学用药指导，在此基础上研究制定更加符合慢病患者切实需求的保障措施。

　　三、着眼“分级保障常见病”，创新门诊待遇支付体系

　　(一)背景与现状。在过去的医疗保险制度中，“统筹基金保住院大病，个人账户保门诊小病”，是各地普遍实行的一种模式。但一方面，个人账户金“供给能力差、贫富不均、使用效率低”的问题比较突出，近年来，各地也频频曝出套取个人账户资金、“社保卡”变成“购物卡”等现象;另一方面，则由于门诊不报销，个别参保人为了享受医保报销待遇，与医疗机构“串通”“小病大医”，本来看门诊就能解决的问题想方设法办理住院治疗，加大了医保基金负担。

　　为解决这一问题，山东省济南市医保局2014年在全国较早通过改革医保个人账户，实行了门诊统筹，较好解决了常见病门诊就医的费用报销问题。同时，针对“小病大医”加剧医疗资源使用不平衡问题，近年来不断完善差异化报销政策，助推分级诊疗，努力将常见病留在门诊、将小病留在社区。

　　(二)工作思路与主要做法。

　　一是建立门诊统筹制度。2014年，山东省济南市在全国较早建立了门诊统筹制度，从职工个人账户中，每月划转10元建立门诊统筹资金，将职工普通门诊发生的医疗费用纳入报销范围，每年最高报销3000元，基本满足一般常见病的治疗需求。

　　二是实行差别化报销比例政策。三级医院报销比例40%，起付线1200元;二级、一级医院报销比例60%，起付线700元;社区医院报销比例80%，起付线400元。通过对不同层级的医疗机构设置了不同的报销比例和报销起付线，鼓励群众按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度选择不同医疗机构，着力助推分级诊疗，引导“小病进社区，大病按需进医院”。

　　三是实施门诊免费药制度。对签约在社区等基层医疗机构的参保人，济南选择了治疗高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病的部分基本药物，提供给患者免费使用，由医保基金全额支付，鼓励更多患有常见病、慢性病的参保人选在社区医疗机构就医。

　　(三)转变与成效。目前，全市职工医保住院率控制在13%左右，低于全国平均值5个百分点;门诊待遇支出占总支出的25.6%，较为合理。今年签约二级以下医疗机构作为门诊统筹定点的人员占全部签约人数的85.1%，较去年同期增加13.78万人，同比增长18.1%，对常见病、小病的诊疗形成了有效分流，推动医疗资源配置更加合理，让群众享受到了更加优质、更加方便的医疗服务。

　　四、全力“保大病”，创新大额医疗费精准报销政策

　　(一)制度设计思路。大病患者医疗费用负担较重，因病致贫风险较高，是对医保基金需求最为迫切的群体，部分大病患者每年治疗费用高达百万元。面对这种情况，济南市医保局建立并完善大病患者的倾斜政策，把有限的基金用在最需要的群众身上。

　　(二)具体做法。

　　一是建立并完善职工大额医疗费“二次报销”政策。对参保人一个医疗年度内发生的合规医疗费用，经医保统筹和医疗救助按规定报销后，个人担累计负担超过1万元的部分由统筹基金给予二次支付，20万元以下的部分报销80%，20万元以上部分报销90%，报销金额上不封顶。二是提高贫困人口大病保险待遇，起付标准由6000元降至5000元，取消最高报销限额，最低档报销比例由50%提高到60%。对贫困人口经过“五重保障”后，个人负担合规医疗费用依然超过5000元以上(含5000元)的部分，按照70%的比例给予再救助。三是建立特药制度。针对肿瘤患者等医疗费用负担较重的患者部分特效药不在报销目录内情的情况，将省统一组织价格谈判的抗肿瘤分子靶向药、治疗其它疾病的特效药品分别纳入职工、居民大病保险支付范围，对参保人患重大疾病发生的合规特药费用，按照60%比例予以报销，起付线为2万元，封顶线为20万元。

　　(三)转变与成效。通过调整医保政策，把有限的基金优先使用在最迫切需要的参保人身上，形成“医疗负担越重、报销比例越高”的合理局面。一是保障更加有力。从去年7月份职工大额医疗费“二次报销”政策施行以来，累计为参保人“二次报销”医疗费用4.3亿元，有效减轻了群众大病医疗费用负担。二是保障更加精准。以职工参保人郭先生为例，因心梗需常年进行治疗，2019年各项合规医疗费用累计达到93.7万元，“二次报销”政策出台前，报销限额60万元封顶;新政策实施后，通过大病“二次报销”多报销了38.9万元，个人负担不到20%。三是有效降低因病致贫、因病返贫风险。2019年9-12月，全市3.34万人次的贫困人员受益大病倾斜政策，共享受大病报销待遇2374万元，享受医疗救助442万元，较原政策多减轻贫困人员负担149万元。

　　五、突出“护失能”，创新长期护理保险标准化管理制度

　　(一)背景与现状。当前山东省老龄化程度越发凸显，特别是济南市老龄人口占比已超过20%，人口老龄化、高龄化、空巢化的迅速发展使劳动力结构和老年抚养比等都发生了重大变化，特别是部分老年人因病情较重，处于失能、半失能状态，个人生活极为不便，同时给家庭带来了极大的医疗康养和照护负担。济南市在全国较早建立了长期医疗护理保险制度，通过精细化绩效考核，提高了基金使用效益，有效缓解了失能、半失能人员家庭负担。

　　(二)工作思路与主要做法。

　　一是完善制度标准。按照每人每年115元筹集资金，包括财政每人5元，福彩公益金每人10元，职工基本医疗保险统筹基金每人100元，为长护保险制度发展夯实资金基础。建立了长期医疗护理需求认定和等级评定标准体系，完善了失能评定办法、评定标准，参保人在经过经生活能力评定后，可根据病情情况接受不同层级的照护服务。

　　二是完善支付标准。根据失能人员等级与具体病情，设立了专护、院护、家护三种护理形式，兼顾资金安全和市场激励，实行按项目付费和按小时付费相结合的结算办法。其中，专护针对病情严重患者，在医院内为参保人提供以安宁疗护为主的医疗护理，报销费用为二级以上医院每日260元，二级以下每日220元;院护针对病情较重患者，在医院内为参保人提供基本生活照料及相关医疗护理服务，报销费用每日70元;家护针对病情较为稳定患者，为居家参保人提供上门照护或社区日间集中照护等基本生活照料及相关医疗护理服务，按小时支付，日均支付限额均为60元。

　　三是完善监管标准。按照政府主导、专业运作、责任共担的原则，公开招标选择三家保险公司分片区共同经办长期护理保险业务，在有效提升经办效率的同时，着力强化对第三方机构和定点医护机构的监督管理。出台了《委托经办保险公司的考核办法(试行)》，从基础管理、失能评估等七个方面强化考核，将考核结果作为经办服务费支付、服务片区划分的依据，督促各公司保证服务质量。建立了抽审制度和定期回访制度，及时了解经办服务中存下的问题，将指导、管理与监督相结合，保障长护经办工作的顺利开展。

　　四是培育产业发展。济南市推动医疗护理服务产业人才聚集，培育引导一批具有示范带动作用的医养康护融合型服务机构，促进护理保险服务产业向规范化、专业化、规模化方向发展。允许定点照护机构与邻近医院建立医养联合体，在人员、设施等方面实现功能融合、资源共享。积极引导外地成熟、优质护理机构在济南市投资建设护理院，推动护理保险服务市场充分竞争、快速发展。

　　(三)转变与成效。

　　一是显著减轻照护负担。截至目前，全市已有1.5万余名失能、半失能职工参保人享受到护理保险待遇，累计报销费用2.2亿元。在显著减轻失能、半失能人员医疗护理所需费用的同时，也进一步减轻了参保人家属日常照料的事务性负担，“一人失能，全家失衡”的现象得到有效缓解。

　　二是有效提升失能人员生活质量。相较于普通护工及家属照护，提供照护服务的从业人员均具备医疗专业知识，在能够给予药物管理、安全护理等更多医疗专业服务，有效改善失能、半失能人员生活质量。

　　三是有效节约费用支出。根据统计数据，济南市864名重症失能人员，在医院治疗期间平均每天的费用为1260元(基金负担1036元，个人负担224元);转入护理院享受专护后，每天平均费用220元(基金负担208元，个人负担12元)，仅为在医院费用的17.5%，基金支出和个人负担均显著下降，节约近80%。例如：78岁退休人员花某，2018年1月因脑出血突发急症住院208天，共花费66万元(日均费用3174元)，医保报销51.1万元，个人负担14.9万元。得知长期护理保险政策后，申请转入护理院的专护病房，一年总费用82547元(日均费用233元)，统筹支付74370元，个人负担8177元。

　　四是医疗康养产业蓬勃发展。在长期护理保险在医疗康养产业中形成了良好、专业的行业规范，助推发展出了一批服务质量优、照护效果好的专业医疗康养机构，现在全市护理保险定点机构的数量已经达到212家，产业发展展现出了良好势头。

　　六、着力“降负担”，创新药品耗材联合采购方式

　　(一)背景与现状。据统计，群众医疗费用支出中，药品、耗材支出占比近50%，药品、耗材价格虚高成为了群众医疗费用负担较重的重要因素。根据国家要求，山东省已全面取消公立医疗机构药品、耗材加成，医院不得加价销售药品、耗材，为进一步压低药品虚高价格，2019年起，国家组织开展集中带量采购工作，并鼓励各地市根据自身实际开展区域内药品耗材联合采购。

　　(二)工作思路与主要做法。

　　一是坚持政府主导。采取了政府主导、省市联动、多方参与的组织形式，济南市医保局组织全市78家驻济省、市医疗机构开展药品、耗材联合采购工作，突出医疗机构联合采购主体地位，药品和耗材全部带量，吸引了200余家企业前来参与竞价，团购效应得到充分体现。

　　二是实行先竞价、后议价，不唯低价中选。竞价环节，淘汰价格较高的部分企业，挤出大部分“水分”;议价环节，由专家对产品质量和性价比进行综合评议，淘汰价格虽低但无法满足临床需求的产品，做到竞价环节压低价格、议价环节质价兼顾。同时引入诚信承诺机制，提高了议价谈判效率。

　　三是实行专家负责制，多家中选，质量优先。在全市专家库中随机抽取20名专家组成谈判组。综合考虑药品、耗材的价格、性能、效果等多方面因素，确定多家中选企业。严把质量关口，议价谈判前，组织专家对样品进行初审;谈判过程中，现场对样品再次进行查验和审核;样品留存一份，在供货环节备查，确保产品供货质量。

　　四是建立保证采购、议价公平规范。参考国家“4+7”及各省市联合采购的经验，充分征求医疗机构和企业的意见，制定了规范严谨的议价谈判规则，形成公告并对社会公示，让企业充分了解、早作准备。建立了纪检监督、联合体监督、企业监督等多方监督机制，畅通企业监督投诉渠道，议价谈判全过程实施不间断同步录音录像，确保透明公正。

　　五是扩大规模，形成省会经济圈协同发展合力。在省市联合采购基础上，发挥省会经济圈一体化发展优势，由济南、淄博、东营等7市医疗保障部门，共同成立省会经济圈药品耗材采购联盟，依托每年千亿医保基金收支体量，服务3406万参保人，建立跨区域采购协作和信息共享机制，在保证配送供应、联合监督承接等方面开展全方位合作，以更大体量换取更优惠价格。

　　(三)转变与成效。一是有效降低虚高价格，群众得实惠。首次联合采购公布的17种药品、15种耗材，全部进入议价谈判环节，通过带量采购，有13种药品、15种耗材议价成功，平均降幅达31.3%、58%，为群众节约医疗费用1.6亿元。

　　二是满足多样化临床需求，医院有选择。采取多家企业中选的方式，给予最低价格产品与价格最大降幅产品明确的采购量，同时选取多家质优价廉、性价比较高的产品入围，让医疗机构和群众拥有更多选择的空间，充分满足多样化的临床需求。

　　三是引导合理预期，企业有发展。使带量采购、以量换价逐渐成为医药企业共识，让企业看到更多的降价空间，有效解决流通环节多、回款慢、推广成本高等弊端，鼓励企业真正将精力放在提高产品质量、降低价格上来。