关于印发《济南市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的通知

济医保发〔2020〕10号

各区县医疗保障局，济南高新区社会事务局，南部山区组织人事局，先行区社会事业部，莱芜高新区社会事务管理局，市医疗保险事业中心：

为进一步加强定点医疗机构医保服务协议管理，根据国家医保局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）和省医保局《关于改革完善医保定点医药机构协议管理的指导意见（试行）》（鲁医保发〔2019〕85号）《关于印发〈山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（试行·2019版）〉的通知》（鲁医保发〔2019〕107号）等法律法规和政策要求，市局研究制定了《济南市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（以下简称《协议》），现印发给你们，并就有关事宜通知如下：

一、《协议》文本为主协议，市医疗保险事业中心根据定点医疗机构服务情况，签订其他附加协议。

二、定点医疗机构服务协议按年度签订，协议期间如需对协议内容进行修订完善，或对新的服务内容进行约定，可签订补充协议。

三、在《协议》执行中发现新情况、新问题，及时向市局反馈。           

附件：《济南市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》

济南市医疗保障局

2020年4月13日

（此件主动公开）

市 第   号

济南市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议

甲      方： 

法定代表人：                                         

地      址：                                         

邮政编码：                                         

乙      方：                                         

法定代表人：                                         

地      址：                                         

邮政编码：                                         

联系电话：                                         

为保障基本医疗保险参保人员的合法权益，加强和规范医疗保险定点医疗机构管理，维护医保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗机构管理条例》《关于印发<山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（试行·2019版）>的通知》等法律法规及相关政策要求，甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就医疗保险医疗服务有关事宜签订协议。

第一章  总  则

第一条【基本要求】甲乙双方应当认真执行国家、省有关法律法规及济南市基本医疗保险管理办法和各项配套政策规定，按本协议约定承担各自责任，履行各自义务，保证参保人员更好享受基本医疗保险服务。

第二条【服务对象】乙方提供医疗服务的对象包括基本医疗保险、生育保险参保人员及其他医疗保障人员。

第三条【服务范围】乙方为参保人员提供医疗服务的范围包括：门诊：普通门诊：职工□ 居民 □

普通门诊统筹：职工□ 居民 □

门诊慢性病：职工□ 居民 □

住院：普通住院：职工□ 居民 □

按病种结算：职工□ 居民 □

其他：                                   等医疗服务。乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康部门许可的诊疗科目和执业范围,并按规定配备与开展诊疗项目相适应的卫生技术人员和服务设施设备。

第四条【机构设置】乙方应当建立健全医保管理服务部门，明确职责定位，配备专（兼）职管理人员，100张床位以上医疗机构应设立医疗保险办公室和专职工作人员。职责设定及人员配置应充分征询甲方意见。乙方应严格履职尽责，做好医保服务管理工作，为参保人员提供合理必要的医疗服务，开展医务人员医疗保险政策培训。按规定向甲方报送医保基金拨付使用和药品、耗材等货款结算拨付情况。

第五条【财务票据管理】乙方应严格执行政府主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度及收入分配制度，规范财务管理。不得将医疗收费票据等专用票据转让其他单位或其他人员使用，票据要做到上下联相符、存根和内部结算联齐全。

第六条【信息变更】协议履行期间，乙方的名称、法定代表人、执业地址、经营性质、机构类别、诊疗科目、机构规模（级别、床位数）、医保管理部门负责人、主要医疗设备设施、银行结算账户等发生变化时，应自有关部门批准之日起10个工作日内向甲方提供相关材料申请变更或重新申请签订服务协议。

第七条【医保医师】甲乙双方应加强对医保医师等医务人员管理。乙方应配合甲方建立并及时维护定点医疗机构医保医师信息库，对纳入医保医师信息库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。

第八条【权益监督】甲乙双方应当依照国家、省及济南市有关政策法规，正确行使权利。双方有权监督对方执行有关政策法规和履约的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。

第九条【培训指导】甲方应及时向乙方通报医保政策法规和管理制度、操作流程的变化情况。指导乙方开展与医保管理相关的培训，完善医保相关内部管理制度，加强基础数据管理，接受乙方咨询，并对乙方提出的反馈意见及时研究答复。

第十条【宣传咨询】甲乙双方应当采取多种方式开展医疗保险政策宣传，为参保人员提供咨询服务。甲乙双方应当通过多种渠道公布医保基金监督举报电话，及时受理、解决参保人员的投诉。

第二章  诊疗服务

第十一条【基本要求】乙方应严格遵循医疗保障、卫生健康部门有关规定，为参保人员提供基本医疗服务，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医保基金使用绩效，严格控制参保人员个人负担比例和医疗费用不合理增长。经批准提供的互联网诊疗和用药服务，应按照医疗保障等相关部门规定执行。

第十二条【就医核验】参保人员就医时，乙方应核验参保人员的医疗保障有效凭证，做到人证相符。发现证件无效、人证不符的，不得进行医保结算。参保人办理住院手续时，如果当时不能正常享受医保待遇，乙方应明确告知。如非甲方书面授权，乙方不得以任何理由收集、留存参保人员医疗保障有效凭证。参保人员因年老体弱、行动不便等原因需要别人代取药的，乙方应按照甲方有关规定执行。

乙方发现参保人员有骗保嫌疑的，应及时掌握证据并报告甲方。甲方应对乙方报告情况进行核查。

第十三条【意外伤害】乙方收治意外伤害参保人员时，首诊医生应如实书写医疗文书。对于明确不属于医保支付范围的，不得进行医保结算。

第十四条【出入院要求】乙方应严格执行出、入院标准，不得将不符合入院标准的参保人员收治住院，为符合入院标准的参保人及时办理住院手续，不得推诿和拒绝，对未达到出院标准的参保人不得提前办理出院手续或按自费住院处理，对因病情需要本院内转科治疗的参保人不得办理出院后再住院手续（分解住院）；乙方应及时为符合出院标准的参保人办理出院手续，参保人拒绝出院的，乙方应及时停止记账，医疗费院内结止并通知甲方；参保人主动要求出院，要填写主动出院申请书，乙方同意后方可出院；乙方应严格掌握重症监护病房的使用标准，及时将病情好转的参保人转入普通病房。

第十五条【诊疗记录】乙方应当按规定为参保人员建立就医病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。住院医嘱、病程记录、检查结果、诊断和治疗单记录要与票据、费用清单等相吻合。                                                                                                                                                                                                                                           

第十六条【知情同意权】乙方应当保证参保人员知情同意权。主动向参保人员提供门诊、住院费用结算单和住院费用日清单；建立并执行自费项目参保人员知情确认制度，由参保人员个人全部负担的医疗费用，须经参保人员或其家属签字确认（无民事行为能力或限制民事行为能力的患者应当由其监护人签字确认）；不得要求住院参保人员到门诊缴费（甲方另有规定的除外），否则产生的费用由乙方承担。

第十七条【院外检查】参保人员住院期间，因乙方条件限制需要到其他定点医疗机构或第三方服务机构（依法合规设立的）进行检查治疗时，乙方应于检查治疗前为参保人员办理外检外治手续并登记备案，经备案的外检外治医疗费用，出院前由乙方录入本院医保系统结算。

乙方应当充分利用参保人员在其他医疗机构所做的检查化验结果，避免不必要的重复检查，增加参保人员负担。

乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。外配处方应当书写规范，字迹工整，并加盖乙方专用章。

第十八条【费用查询】乙方为参保人员办理费用结算及出院手续时，应提供费用结算单、费用清单、有效票据等。乙方应为参保人员提供查询服务或渠道，并承担解释工作。乙方应积极配合丢失原始发票的参保人开具相应证明材料。

第十九条【转诊转院】乙方应当建立健全转诊转院制度，确因医疗技术和设备条件限制，参保人员需转往外院或济南市以外的医疗机构治疗的，乙方应按甲方相关规定及时办理。

第二十条【慢病管理】乙方承担高血压、糖尿病等门诊慢性病病种认定职责的，应严格按照门诊慢性病种认定标准进行认定，不得出具虚假认定证明。乙方应加强包括高血压、糖尿病在内的门诊慢性病患者健康管理，规范诊疗流程和标准，保障药品供应和合理使用，为门诊慢性病患者提供优质服务。

乙方为门诊慢性病患者提供医疗服务的，应按门诊慢性病管理的相关规定，确定相应的科室、医生和临床诊疗指南，建立参保人员门诊慢性病专用病历，并将处方妥善管理。

第二十一条【异地就医】乙方为异地就医定点医院的，应按有关规定为异地就医参保人员提供合理的医疗服务，办理联网结算，无正当理由不得拒绝为异地参保人员即时结算费用。乙方应配合甲方开展异地就医转诊备案管理工作，做好异地就医政策宣传、省内异地门诊慢性病联网结算和医保个人账户通用等业务，不得推诿、拒绝异地参保人员正常刷卡要求。

第三章  药品和诊疗项目

第二十二条【目录管理】乙方应严格按照现行有效的基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施项目范围，以及济南市的医保支付标准，为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。优先及合理使用目录范围内的药品、诊疗项目、医用耗材（含植入类医疗器械）。超出目录和支付标准范围的费用，甲方不予支付。

第二十三条【药品、耗材采购】乙方应当严格按照有关规定购进、使用、管理药品和医用耗材，及时调整药品、医用耗材供应结构，根据自身规模保障医保目录内药品、医用耗材的供应。

乙方应实现药品、医用耗材等“进、销、存”全程信息化管理并按要求传输相关数据，建立真实、完整、准确的“进、销、存”台账，并留存进销凭证。药品、医用耗材的购进记录应当包含通用名称、剂型（型号）、规格、生产厂商（中药材标明产地）、生产日期、有效期、批准文号、数量、价格等信息，确保其使用的可追溯性。

第二十四条【带量采购】乙方应严格执行集中带量采购政策，优先使用集中采购中选药品和耗材，不得以费用控制、医疗机构用药品规数量要求、药事委员会审定等为由限制集中带量采购药品和耗材的合理使用。未按规定采购或未完成采购量的，甲方可按比例扣减履约保证金，适度扣减总额指标。

第二十五条【用药要求】乙方纳入医保报销的用药应遵循药品说明书，严格掌握目录内药品限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。超出限定支付范围及缺乏法定用药依据的费用，甲方不予支付。

乙方应当根据开展医疗保险服务的需要，调整药品供应结构，确保目录内药品的供应,应当优先和合理使用药品目录甲类药品。

乙方的门诊处方一般不得超过7日用量，慢性病处方一般不得超过15日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。门诊慢性病患者病情稳定需长期连续服用固定药物（中药饮片除外）的，根据医疗机构医师确定的治疗方案，经乙方医保部门审核、登记后，可一次购取30日的用量。乙方应加强门诊慢性病取药管理，严格审核既往取药记录信息。如遇突发公共事件，按照甲方有关规定执行。

门诊慢性病和普通门诊统筹患者使用中成药，原则上每人每次取药不超过2种。

门诊慢性病和普通门诊统筹就医人员病情稳定，且长期服用同类药物，但因行动不便、长期卧床等特殊情况不能到定点医疗机构就医的，可委托家属代取药，就医时家属必须持有患者本人医疗保障有效凭证、代办人二代身份证。各定点医疗机构应当对代取药情况予以核实，对患者及代办人身份、联系方式等信息登记备查。

乙方不得在参保人员住院期间开“搭车药”、串换药品；病愈出院一般不予带药，确需带药的，不得超过7日用量；乙方不得将参保人员出院后的检查和治疗项目事先列入住院结算。

乙方应当采取措施规范医保医师用药行为，按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；药品目录中最小分类下的同类药品叠加使用的，需提供充足依据。

第二十六条【院内制剂】乙方经药品主管部门批准生产和使用的院内制剂，按规定经医保行政部门批准纳入医保支付范围。纳入医保支付的院内制剂收费标准需向医保行政部门申报。甲乙双方协商确定医保支付标准，并按相关规定限于乙方及特定医疗机构使用。

第二十七条【合理检查】乙方应严格掌握各种检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。不得将大型仪器检查项目(如CT、MRI等）和临床“套餐式”检查等作为常规检查。

第二十八条【特药特材管理】乙方应当建立特殊药品、诊疗项目、医用耗材内部审批制度，严格掌握其适用范围，保存并按规定向参保人员提供相关使用记录。

第二十九条【重点监控项目】乙方应当建立医保目录外项目、重点监控药品和高值医用耗材使用分析评价，严格控制目录外项目、重点监控药品和高值医用耗材的使用比例，减轻参保人员个人负担。

第三十条【新增收费项目】乙方开展新增医疗服务价格项目，须向医保部门申报。未经批准的新增医疗服务项目不得向医保患者收费，不得纳入医疗费用结算。

第四章  医疗费用结算

第三十一条【收费标准】乙方应当按照国家、省和济南市医疗服务项目和价格标准等规定进行收费，不得套用、提高收费标准或分解收费。

乙方应遵守执行价格有关法律法规和医疗服务价格项目规范，按明码标价要求公示医药价格与收费标准。市场调节价和自主定价项目应做好知情告知，定点公立医疗机构医疗服务价格不得超过政府最高指导价，定点非公立医疗机构医疗服务价格自主定价的，甲方按照不高于同级同类公立医疗机构标准与其协商确定医保支付标准，超过医保支付标准的不予支付。

第三十二条【费用结算】乙方应按规定为参保人员及时结算医疗费用，积极配合甲方为属于贫困人口范围的参保患者提供基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具医疗收费专用票据，票据使用管理应符合相关规定。无特殊情况，乙方不得要求参保人员全额支付医疗费用。

第三十三条【费用拨付】乙方应当按甲方规定的程序与时限，完成对账并正确上传数据，在规定时限内，将参保人员的结算信息以及医疗费用结算申报表等资料报甲方，并按医保规定留存相关资料备查。甲方按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用。双方应积极完善结算系统，实现单据系统内上传。

乙方必须提供与定点名称相符的开户名称及银行账户信息。乙方若变更银行开户事项应及时书面通知甲方，由于乙方未及时通知变更信息造成的一切后果，由乙方完全负责。

第三十四条【费用审核】甲方可通过智能审核、人工复审和组织第三方评审等方式对乙方申报的医疗费用进行审核。发现乙方申报费用不符合医保支付规定的，应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当在3个工作日内向甲方做出说明，逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。对核实的不合理费用，甲方按规定进行扣减。甲乙双方建立基金收付对账机制，定期核对账目。

第三十五条【支付方式】甲乙双方应严格执行济南市医保费用结算的有关规定，在总额控制的基础上，甲方可实施总额预算付费、按病种付费、按病种分值付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按人头付费、按定额付费、按项目付费等付费方式向乙方支付医疗费用。费用结算与考核相结合，按月（季）结算、年终统算。

甲方预留5%的履约保证金，根据考核结果返还。

第三十六条【采购回款】甲方建立周转金制度，对资金垫付压力较大、信誉良好的定点医疗机构，原则上按其年度总额控制指标   个月的标准拨付周转金，减轻乙方资金垫付压力。

对集中带量采购药品和耗材，甲方按不低于约定采购金额的50%预付给乙方。乙方不得拖欠企业货款，不得采取承兑等方式变相延长回款时间。对不按时结算货款的，甲方将按一定比例扣减履约保证金，适度扣减总额指标。

第三十七条【激励约束机制】甲方应按照风险共担原则，建立健全基金指标动态调整、协商谈判及“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。

年终清算时，对于乙方年度实际发生医疗费用低于总额控制指标且符合其他规定要求的，结余部分按照约定比例留给乙方使用。对于乙方年度实际发生医疗费用高于总额控制指标的，合理超支部分由医疗机构和医疗保险基金分担。结余留用比例和超支分担比例，根据医保年度考核情况、乙方超支程度、双方约定和医保基金收支状况，由甲乙双方通过协商谈判确定。

乙方财务会计账目处理应在双方确认由其分担的资金数额后15个工作日内完成，并将调整财务会计账目复印件等证明材料加盖单位公章报送甲方确认。乙方应按照《医院会计制度》相关规定及时冲减应收医疗款，不得长期挂账。对于不按医保协议和财务会计制度规定及时处理账目的定点医疗机构，根据情节轻重，给予调减下年度医保总控指标、不再执行结余适当留用和合理超支分担政策、中止协议直至解除医保服务协议处理。

第三十八条【指标调整】因医药服务价格等重大政策调整、影响范围较大的突发事件等情况导致医保费用变化较大的，甲方可在年度中期或年终清算方案中予以调整结算指标。

第三十九条【纠纷费用处理】参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。在医疗纠纷处理未完结之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经鉴定确认乙方有责任的，乙方责任范围内医疗费用甲方不予支付。

第四十条【违规费用处理】甲方在已支付的医疗费用中，发现乙方虚假申报或违反规定的，有权追溯并对违规费用进行扣除，涉嫌欺诈骗保的，移交有关部门处理。

第四十一条【交叉费用处理】工伤职工住院治疗工伤期间发生治疗非工伤疾病的医疗费用，乙方在工伤职工出院结算时，负责将发生的医疗费用按工伤、医疗保险的有关规定予以界定，并将治疗工伤和非工伤疾病的医疗费用及费用明细分开，按医疗保险有关医疗费用申报的规定，向甲方申报结算。      

第五章  医疗服务监管

第四十二条【基本要求】甲乙双方按照国家和省相关规定，共同管控医保医疗服务，确保医疗费用增长符合有关部门规定并与社会经济发展水平及医保基金安全相协调。

第四十三条【费用分析制度】甲方应建立医疗费用分析制度，对乙方、乙方科室和医务人员提供医疗服务的医疗费用指标进行分析。

乙方应根据本协议的要求建立院内医疗费用分析制度，合理科学设置各项指标，定期向甲方说明医疗费用的管控情况。

第四十四条【智能监控】甲乙双方应当充分利用医保智能监控（含审核）系统监管医疗服务，监控系统发现界定清楚的违规行为，甲方可直接进行处理；甲方发现违约疑点时，应及时反馈至乙方，乙方应当及时处理，不得影响参保人员结算，并将处理结果反馈给甲方。

第四十五条【监督检查】甲方或受甲方委托的第三方机构定期、不定期对乙方执行医保政策和履行医保服务协议情况进行监督检查，并将监督检查情况及时反馈给乙方。

乙方应当对甲方在监督检查中查阅有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。乙方应确保向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、完整，因提供不实资料、传输虚假数据产生的后果由乙方承担。

第四十六条【内控管理】乙方应加强内部科室和医务人员的管理，防止服务不足和过度医疗，保证服务质量和参保人利益。不得因指标管控推诿拒收病人；不得将超过指标控制的医疗费用转嫁给参保人员自费。

第四十七条【费用指标管控】乙方不得擅自以现金、礼券、实物或优惠折扣等方式减免应由参保人个人负担的费用诱导就医。

乙方应当加强医疗费用重点指标的管控,门诊病人次均医药费用增幅、住院病人人均医药费用增幅、参保患者个人支出比例、药占比、检查和化验收入占医疗收入比重、医用材料收入占医疗收入比重、平均住院日等指标应逐步降低。

1.三级综合医疗机构康复费用增速不得高于上年度社会平均工资（或城镇居民人均可支配收入）增速（数值以统计部门公布数据为准）；

2.无特殊情况，医疗费用年增长幅度不得高于10%；

3.职工医保住院个人总负担不得超过住院总费用的30％；

4.自费药品费用占总药费的比例：三级医院不得高于10%，二级医院不得高于7%，其它医疗机构不得高于5%。

第四十八条【考核机制】甲方根据规定对乙方有关医疗保险的各项指标、医疗保险政策及协议履行情况进行考核，对乙方进行分级评价、分级管理，并积极开展满意度调查，满意度调查可由甲方委托第三方进行，将满意度调查纳入考核结果，与本年度履约保证金返还、年终清算、次年总额指标和协议续签等挂钩。

甲方可开展信用体系评价，将信用评价结果与乙方总额控制指标挂钩，鼓励乙方规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

第四十九条【异地就医考核】乙方为异地参保人员提供联网结算医疗服务的，医疗费用相关指标应与本地保持基本一致，甲方对乙方提供的异地就医联网结算服务与本地就医服务一并监督考核，违约行为按本协议相关条款处理。对其他统筹地区医保部门委托甲方对乙方实行监督检查或稽核调查的，乙方应予以配合。

第五十条【考核通报】甲方可对乙方的医疗服务违约行为、医疗费用的对比分析情况、医保考核结果等向相关部门、参保单位、参保人员和公众媒体等进行通报。

第六章  信息系统

第五十一条【职责分工】乙方应当指定部门及专人负责医保信息管理，明确工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。

第五十二条【设施设备】乙方应当具备必要完善的医院信息系统（即HIS系统）,并按我市医保信息系统的技术和接口标准，配备医保联网相关的设备设施，经甲方验收系统合格后实现与医保信息系统有效对接；乙方与甲方连接的信息系统在与其他外部网络联网时要采用有效的安全隔离措施，保证乙方的网络与互联网物理隔离。乙方因系统升级、更换硬件等原因重新安装信息系统时，需到甲方备案，并经甲方重新验收后方可与医保信息系统对接。

乙方应配备必要的软硬件设施，与监控系统对接，按甲方要求及时上传所需监控数据，监控数据资料保存期限不少于30天。

未经甲方批准，乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。

第五十三条【PSAM卡管理】乙方应按规定妥善保管好PSAM卡密钥，严格按照PSAM卡密钥申领单填写使用人、使用地、使用设备进行使用，不得转借或转赠他人，不得改变使用场地和设备；解除或终止协议时，应及时将PSAM卡交回甲方。因PSAM卡管理使用不当造成的损失由乙方自行承担。

第五十四条【基础数据库建设】甲方按照国家和省要求建立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医疗机构基本情况、医保医师等基础数据库，按规定执行国家统一编码。基础数据库信息需乙方提供的，乙方应当准确真实提供，并做好院内信息系统与甲方数据信息准确对映，对于乙方信息维护对映不正确发生的错误费用，由乙方承担。

第五十五条【数据维护】甲方更新的医保数据库应及时通知乙方，乙方应当及时更新维护本地系统。乙方的基本情况、医保医师、医疗设备设施、药品和医用耗材等新增、变更信息应及时维护，并准确对映上传。

因医保政策变更或经办流程调整，需乙方进行系统对接改造的，乙方应积极按要求完成系统对接改造工作。甲方应做好相关指导和配合。

第五十六条【智能监控建设】甲方建立医保智能监控系统，乙方应配合甲方开展医保智能监控系统延伸安装工作，配合甲方将医保智能监控（含审核）规则嵌入医院信息系统。设定智能监控（审核）规则时，甲方应征求乙方的意见，规则确定后要告知乙方。

第五十七条【信息传输】乙方应及时将参保人员发生的医疗服务和费用等数据，按要求时限传输至甲方信息系统，并确保向甲方传输的信息真实、准确、完整，不得人为篡改作假。未按时传输的，乙方应当说明原因，否则甲方可拒付相关费用。

第五十八条【信息安全】甲乙双方应当严格遵守国家、省及济南市信息系统安全管理的相关规定，制定信息安全管理制度并有效执行。双方应协调做好医保信息系统的安全工作，保障网络畅通、系统稳定运行，确保数据传输高效、参保人员结算方便快捷，保证参保人员基本信息和结算信息的完整性、准确性和安全性。甲乙双方不得随意泄露参保人员参保及就医信息。

第五十九条【应急预案】甲乙双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的，须及时通知对方且启动应急预案，因信息系统故障暂时不能结算的，乙方应做好解释工作，待故障排除后再行结算。如故障导致长时间无法结算的，乙方可采用挂账、事后补录等方式，保障参保人员正常就医结算。

第七章  违约责任

第六十条【甲方违约】甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请医疗保障行政部门督促甲方整改：

1.未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的；

2.未按本协议规定进行医疗费用结算的；

3.工作人员违反工作纪律规定的；

4.其他违反基本医疗保险法律、法规的行为。

第六十一条【乙方轻度违约】乙方有下列违约情形但未造成医保基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改等处理：

1.未按本协议要求落实管理措施的；

2.医疗费用异常增长过快的；

3.未按甲方要求及时、真实、准确、完整提供纸质或电子资料的；

4.未按规定履行知情同意手续向参保人员提供费用明细清单、出院结算单、有效费用票据等资料的； 

5.未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的；

6.未遵守国家、省及济南市关于药品或医用耗材集中采购和使用管理规定的。

第六十二条【乙方中度违约】乙方有下列违约情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，视情节轻重分别或同时予以暂停拨付、拒付违规费用、扣除履约保证金、核减总控指标额度、中止协议（含科室）等处理，对已支付的违规费用予以追回，并可对乙方相关责任人员进行约谈、通报：

1.未有效核验参保人员医疗保障有效凭证，造成被他人冒名顶替就医的；

2.发生不合理套餐检查，重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致医保基金支出增加的；

3.药品或医用耗材等违反规定加价的； 

4.发生重复收取、分解收取、超标准收取或者违规自定标准收取费用的；

5.未经甲方核准擅自使用新增诊疗项目或违反有关部门规定配置使用医疗仪器设备（包括超过医疗设备使用年限及设备损坏不能正常使用）、增加床位等，并纳入医保基金支付的；

6.超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务的；

7.挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院，以及将不符合家庭病床标准参保病人纳入家庭病床结算的； 

8.违反用药管理规定，将超限定使用范围及适应症用药，无指征超疗程或超剂量用药等违规费用纳入医保结算范围的；

9.参保人员出院带药超量，带检查或治疗项目出院的；

10.未建立药品、医用耗材“进、销、存”台账、未实现全程信息化管理并按要求传输相关数据，台账和信息系统不能做到账账相符、账实相符的；医保药品库、诊疗项目库、医用耗材库和医疗服务设施范围对照管理混乱的；

11.未按《病历书写基本规范》《处方管理办法》等规定书写医疗文书，造成甲方审核、检查困难的；

12.乙方提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；

13.拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医，或拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准的；

14.要求参保人员在住院期间到门诊交费或另设自付账号交费的；

15.收费印章与基本医疗保险定点医疗机构名称不相符的；

16.信息系统未达到甲方要求，未按照甲方提供的接口规范进行程序开发和改造的，或未按要求上传医保数据的；

17.未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改HIS收费系统中关于医疗保险相关数据的；

18.违规高编或高靠疾病诊断、手术操作编码或未按照病种结算适用范围及认定标准进行上报，造成结算标准偏高的；

19.对乙方按协议应分担的合理超支医疗费用、违规扣除费用等，未按财务会计制度规定及时销账的；

20.通过虚假宣传、违规减免自付费用、返现回扣、赠送礼品等方式，诱导参保人员就医的；

21.以各种方式为参保人员骗取基本医疗保险基金提供方便的； 

22.利用参保人员个人账户金套取现金的； 

23.收治外伤住院病人时，病历不真实记录受伤原因或记录不明确，造成工伤、交通事故、第三方伤害等医疗费用纳入医保支付，未按医保有关规定向甲方报审的； 

24.异地参保人员就诊费用超出合理消费水平的、不提供异地就医就诊费用明细及相关材料的；

25.在其业务配备能力范围内，医保目录内药品、医用耗材储备不齐全，被参保人投诉并查实的；

26.管理制度不健全、管理混乱，存在违规转移医保资金行为的； 

27.发生总则第六条变更内容，未在有关部门批准变更之日起10个工作日内向甲方履行变更申请手续的；

28.经其他行业监管部门查处的与医保基金支付有关的违规违法行为；

29.其他造成医疗保险基金损失的行为或违反本协议约定行为的。

对违反上述规定应作出中止协议处理，但因保障当地就医需求等原因无法执行的，可给予医疗机构红牌警告；应作出中止协议以下处理的，可给予黄牌警告。

第六十三条【乙方重度违约】乙方发生第六十二条中行为，性质恶劣，造成医疗保险基金损失或社会影响严重的，或乙方有下列违约情形之一的，甲方做出解除协议处理并可予以通报，对已支付的违规费用予以追回。

1.以虚记费用、虚假申报、串换药品或诊疗项目等方式，故意骗取医保基金的； 

2.采取弄虚作假等不正当手段成为定点医疗机构，办理信息变更登记手续时提供虚假信息、伪造证明材料的；

3.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊、假治疗”骗取医保基金的；

4.为非定点医疗机构（与定点医疗机构签订合同报医保经办机构备案的第三方服务机构除外）或处于中止协议期间的医疗机构提供医保基金费用结算的； 

5.协议有效期内累计3次被中止协议，中止协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

6.被吊销《医疗机构执业许可证》或《事业单位法人证书》《民办非企业单位登记证书》《营业执照》的；

7.拒绝、阻挠或不配合医保部门开展必要监督检查，情节恶劣的；

8.乙方或乙方法定代表人纳入“失信联合惩戒对象名单”的；

9.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

第六十四条【解除协议后处理】乙方因存在违法违规或违约行为被解除服务协议的，以及解除协议后通过变更名称、地点、法人等信息后重新取得《医疗机构执业许可证》或《事业单位法人证书》《民办非企业单位登记证书》《营业执照》的，甲方3年内不受理其医保定点申请，不与乙方签署协议。

第六十五条【医保医师违规处理】对违反医疗服务协议有关规定和具有欺诈骗取医保基金违法违规行为的乙方医保医师，甲方可视情节严重程度，分别给予约谈、通报批评、暂停服务资格、取消服务资格等处理，并将违法违规违约行为通报卫生健康行政部门。

第六十六条【科室违规处理】在协议履行期内，乙方某科室有两名及以上医师被甲方暂停医保结算资格或终止购买其提供的医疗服务，甲方可暂停或终止购买该科室提供的医疗服务。

第六十七条【失信处理】经查实，乙方具有骗取医保基金等违规行为，甲方可视情节严重程度提请有关部门将乙方法定代表人（负责人）、实际控制人、直接责任人员纳入“失信联合惩戒对象名单”，并按相关规定进行管理。

第六十八条【参保人员投诉处理】参保人员投诉乙方推诿符合规定的住院病人，甲方经与乙方协商后仍拒收的，甲方根据有关规定进行处理，扣除履约保证金，并依据推诿病人扣除履约保证金的金额在次年总额中作相应的扣减。经核实确因乙方推诿导致参保人员在甲方报销的费用，年终清算计入乙方统筹费用总量且不参与调剂。

第六十九条【信息泄露处理】甲方或乙方违规泄露参保人员信息的，按《社会保险个人权益记录管理办法》等有关规定处理。

第七十条【移交处理】乙方违反基本医疗保险法律法规规章等规定的，构成欺诈骗取医疗保险基金违法行为的，甲方应当提请济南市医疗保障行政部门按照《中华人民共和国社会保险法》及医疗保障部门相关规定进行行政处罚；涉嫌违法犯罪的，应当由医疗保障行政部门及时移送司法机关，依法追究其刑事责任。发现乙方违反医疗卫生、药品（医疗器械）管理、价格监督等法律法规规章的，应当提请卫生健康、市场监督管理、药品监督管理等部门进行调查处理。

第七十一条【违规互认机制】实行基本医疗保险定点医疗机构违法违规处理结果互认联动机制。乙方因违法违规被济南市医疗保障部门以外各级医疗保障部门作出处理决定的，甲方根据乙方违法违规行为的性质参照本协议处理。

第八章  附  则

第七十二条【效力约定】协议执行期间，国家法律、法规和政策有调整的，应按新的规定执行。若新规定与本协议不一致时，甲乙双方应当按照新规定对本协议进行修改和补充，其效力与本协议同等。

第七十三条【暂停服务处理】乙方经主管部门批准暂停医疗服务的，应在批准之日起30日内，向甲方申请保留医保服务协议，经批准同意，可中止医保服务协议6个月。超过暂停期未恢复正常医疗服务的，双方自动终止医保服务协议。

第七十四条【暂停拨付】乙方被立案调查期间，暂停拨付医保费用。

第七十五条【协议终止情形】有下列情形之一的，本协议终止。

1.双方协商一致的；

2.乙方停业或歇业的（特殊情况报备经甲方核实的除外）；

3.因不可抗力致使协议不能履行的；

4.协议期满，非甲方原因未与甲方续签协议的；

5.法律、法规及省、济南市医保政策规定的其他情形。

协议履行期间，双方需终止协议的，应提前30天通知对方（协议明确立即终止的除外）。终止、解除、缓签协议的，甲乙双方应共同做好善后工作。

第七十六条【争议处理】甲乙双方在协议履行过程中发生争议的，可通过协商解决。双方协商未果的，可以要求济南市医疗保障行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，可依法提起行政诉讼。

第七十七条【生育保险】在生育定点医疗机构发生的医疗费用按有关规定支付。

第七十八条【附件要求】本协议包括    个附件。乙方在履行本协议时，需同时履行与本单位有关的附件    、    、    、

。

第七十九条【补充协议】本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第八十条【协议有效期】本协议有效期自   年   月   日起至   年   月   日止。协议履行期间乙方无违法违规违约行为，协议期满后，因甲方原因未及时签订新协议前，乙方仍愿继续承担医保服务的，本协议继续生效。

第八十一条【最终解释权】本协议一式三份，甲乙双方签字盖章后生效，甲乙各持一份，一份报济南市医疗保障行政部门备案。本协议最终解释权归甲方所有。

甲方（公章）：                   乙方（公章）：  

法定代表人（签章）：             法定代表人（签章）：

年   月   日                     年   月   日

下载：济医保发〔2020〕10号.pdf    济医保发〔2020〕10号.doc