一、起草背景

强化医保基金监管是维护基金安全、维护群众健康权益的重要保障。2011年中共中央办公厅、国务院办公厅公布《转发国务院法制办等部门〈关于加强行政执法与刑事司法衔接工作的意见〉的通知》，初步建立了行政执法与刑事司法衔接工作机制，行政执法机关移送涉嫌犯罪案件工作得到了加强，但仅提出原则上的指导意见，缺少实施细节和方式方法。

从我市情况来看，欺诈骗取医疗保障基金事件仍有发生，随着医保基金支出规模的不断扩大，亟需建立与公安部门的衔接机制，保持对欺诈骗保的高压态势。

二、《意见》的内容及要点

《意见》分为十七条，内容对移送衔接的原则、移送的标准要求、移送的步骤、接收的要求、以及联合办案均做了详细的规定。

（一）移送的标准。医疗保障行政部门在依法查处违法行为过程中，发现有关单位和个人的违法事实涉及的金额、情节及造成其他后果等，根据刑法和有关司法解释、刑事案件追诉标准等规定，涉嫌构成犯罪的，应当在案件调查终结后按照我市行政执法与刑事司法衔接工作的移送要求，向公安机关移送。

（二）移送的步骤。医疗保障行政部门向公安机关移送涉嫌犯罪案件,应当办理交接手续并附有下列材料:1. 涉嫌犯罪案件移送书（附件 1）；2. 涉嫌的罪名及案件情况调查报告；3. 涉案物品清单；4. 有关检验报告或鉴定意见;5. 其他有关涉嫌犯罪的材料。

医疗保障行政部门在移送案件时已经作出行政处罚决定的,应当将行政处罚决定书一并抄送公安机关，不得停止执行。医疗保障行政部门在移送案件前未作出行政处罚决定的,应当在公安机关作出不予立案或撤销案件后，再决定是否给予行政处罚。

（3）接收的要求。市公安机关对医疗保障行政部门移送的涉嫌犯罪案件应当接受，并在案件移送书的回执（附件 2）上签字。公安机关审查发现涉嫌医保欺诈案件移送材料不全的，可以提出补充调查意见，由医疗保障行政部门补充调查。必要时，公安机关可以自行调查或初查，公安机关可以根据案情需要，实施指定管辖。

（4）联合办案。医疗保障行政部门、公安机关在打击各类违法犯罪行为过程中，针对违法犯罪易发、高发的领域和环节，可以联合执法。在依法调查取证时应互相给予积极配合和支持。医疗保障部门在办案过程中，为保证其履行职责或防止发生危险事态，必要时可请公安机关依法给予协助。

三、公安机关对骗取医保基金的案件侦办程序

公安机关自接受案件之日起三日以内进行审查，认为有诈骗犯罪事实，需要追究刑事责任，依法决定立案的；认为没有诈骗犯罪事实，或者犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，依法不予立案的，应当说明理由。案件刑事立案后，依照刑诉法和公安机关办理刑事案件程序规定，开展相关侦查调查工作，采取系列侦查措施、强制措施和技术侦查措施，直至侦查终结并移送起诉。包括传唤讯问犯罪嫌疑人；对相关场所、物品、人身、进行检查搜查；对伤情、电子数据等进行专门检验鉴定；对物品、场所和人员进行辨认；对相关涉案物品、资金等进行扣押、冻结、查封；对犯罪嫌疑人根据涉案严重程度采取刑事拘留、取保候审、监视居住等强制措施。对于犯罪嫌疑人到案后有认罪认罚、主动上交或退赔犯罪所得等从轻处理情形的，依照法律规定，依法予以从宽从轻处理。

四、骗取医保基金犯罪的表现特征

医保诈骗行为是诈骗行为的一种。根据我国《刑法》266条之规定，诈骗是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物数额较大的行为。医保诈骗是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金，数额较大的行为。这一行为具有以下基本特征：首先，在主观方面表现为直接故意，并且以非法占有医保基金为目的。其次，实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。即故意虚构未曾发生的医疗事实，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金目的。再次，所骗数额较大构成犯罪。诈骗医保基金六千元以上的，为“数额较大”，达到诈骗罪刑事立案标准，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金。诈骗医保基金八万元以上的，为“数额巨大”，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金。诈骗医保基金五十万元以上的，为“数额特别巨大”，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

                              济南市医疗保障局

                               2020年9月8日

相关链接：《关于建立协作配合严厉打击医保基金使用欺诈犯罪工作机制的意见》