济南市医疗保障局通知公告济南市医疗保障经办政务服务事项清单

索引号: 11370100MB2863651N/2021-00553 组配分类: 公示公告
成文日期: 2021-12-15 发布日期: 2021-12-15
发布机构: 济南市医疗保障局
标题：济南市医疗保障经办政务服务事项清单
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济南市医疗保障经办政务服务事项清单

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主项	子项序号	子项	办理材料	办理时限	办理环节	办理方式	备注	设定依据
主项	子项序号	子项	办理材料	办理时限	办理环节	办理方式	备注	设定依据
一、基本医疗保险参保和变更登记	1	单位参保登记	1.统一社会信用代码证书或单位批准成立的文件 2.《基本医疗保险单位参保信息登记表》（加盖单位公章）	即时办结	申请—受理—审核—办结	现场办理网上办理	1.有条件的地区可通过查询市场监管部门“五证合一”数据获取信息并即时办结 2.参保登记含新参保、暂停参保、注销登记、单位拆分、合并、分立等相关内容	1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十七条、第五十八条 2.《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号）第二条、第三条、第四条、第十四条 3.《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部令第16号）第三条、第四条
	2	职工参保登记	1.在职职工：①《职工基本医疗保险参保登记表》（含增加、中断、终止、恢复、在职转退休）（加盖单位公章） 2.灵活就业人员：①有效身份证件 ②《职工基本医疗保险参保登记表》	即时办结	申请—受理—审核—办结	现场办理网上办理	1.特殊人群还需提供：①港澳台人员参加在职职工医保的,需提供港澳居民来往内地通行证或港澳台居民居住证、建立劳动关系的证明②外国人参加在职职工医保的,需提供外国人就业证件及居留证件，或外国人永久居留证③出国定居的,需提供护照或永久居留证④在职转退休的，需提供退休审批材料 2.有效身份证件包括身份证、居住证、户口簿、护照、港澳居民来往内地通行证、港澳台居民居住证、外国人永久居留证等（下同） 3.委托办理的，应提供委托人及代理人身份证件原件及委托人授权委托书（下同）
	3	城乡居民参保登记	1.有效身份证件 2.《城乡居民基本医疗保险参保登记表》	即时办结	申请—受理—审核—办结	现场办理网上办理	1.特殊人群还需提供：①港澳台人员参加居民医保的,需提供港澳居民来往内地通行证或港澳台居民居住证②外国人参加居民医保的,需提供外国人永久居留证 2.有效身份证件包括身份证、居住证、户口簿、护照、港澳居民来往内地通行证、港澳台居民居住证、外国人永久居留证等	1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十五条 2.《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号）第二条、第三条、第四条、第十四条 3.《关于印发<外国人在中国永久居留享有相关待遇的办法>的通知》（人社部发〔2012〕53号）
	4	单位参保信息变更登记	《基本医疗保险参保单位信息变更登记表》（加盖单位公章）	即时办结	申请—受理—审核—办结	现场办理网上办理	变更统一社会信用代码、法定代表人等关键信息的可要求提供必要的对应辅助材料	1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第八条、第五十七条 2.《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第九条
	5	职工参保信息变更登记	1.身份证(或爱山东app申领的电子证照) 2.《变更参保人员姓名、身份证号码审核表》（关键信息变更加盖单位公章）	即时办结	申请—受理—审核—办结	现场办理网上办理	变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息的可要求提供必要的对应辅助材料
	6	城乡居民参保信息变更登记	1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.《基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表》	即时办结	申请—受理—审核—办结	现场办理网上办理	变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息的可要求提供必要的对应辅助材料
二、基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取	7	参保单位参保信息查询	单位有效证明文件	即时办结	申请—受理—办结	现场办理网上办理	单位有效证明文件可包括：统一社会信用代码证书或介绍信	1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第七十四条 2.《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第十六条
	8	参保人员参保信息查询	有效身份证件(或爱山东app申领的电子证照)	即时办结	申请—受理—办结	现场办理网上办理
	9	参保人员个人账户一次性支取	1、死亡结清业务所需材料：（1）死亡证明复印件；（2）法定继承人（或指定受益人）居民身份证（或爱山东APP申领的电子身份证）；如代办提供代办人的居民身份证（或爱山东APP申领的电子身份证）及法定继承人（或指定受益人）居民身份证复印件；（3）法定继承人（或指定受益人）与死亡人员关系证明；（4）《济南市职工医疗保险个人账户一次性支取申请表》。 2、出国结清业务所需材料：（1）养老保险结清证明；（2）公安部门的户籍注销证明；（3）国外身份证件或护照复印件；（4）《济南市职工医疗保险个人账户一次性支取申请表》。	即时办结	申请—受理—审核—拨付—办结	现场办理网上办理		1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第十四条 2.《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号）第七条 3.《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部令第16号）第五条、第六条
三、基本医疗保险关系转移接续	10	出具《参保凭证》	有效身份证件(或爱山东app申领的电子证照)	即时办结	申请—受理—审核—办结	现场办理网上办理	1.由转出地经办机构受理 2.有条件的地区可采用网络、APP等办理电子《参保凭证》	《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十二条
三、基本医疗保险关系转移接续	11	转移接续手续办理	1.有效身份证件(或爱山东app申领的电子证照) 2.《参保凭证》（含电子《参保凭证》） 3.《基本医疗保险关系转移接续申请表》	跨省转移接续不超过20个工作日省内转移接续不超过15个工作日	申请—受理—审核—办结	现场办理网上办理	1.由转入地经办机构受理并负责办结 2.转入地经办机构应在受理后5个工作日内生成并发出《联系函》 3.转出地经办机构收到《联系函》后5个工作日内生成、发出《信息表》并划转资金 4.转入地经办机构收到《信息表》和转移资金后应在5个工作日内办结 5.有条件的可通过平台、网络、APP等方式进行信息传递	《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十二条
四、基本医疗保险参保人员异地就医备案	12	异地长期居住人员登记管理	无	即时办结	登记—审核—办结	现场办理网上办理掌上办理	现场办理的现场填写个人承诺书，网、掌端办理的勾选确认承诺内容	1.《人力资源和社会保障部财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号） 2.《国家医保局财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》(医保发〔2019〕33号 ) 3.《关于建立基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理工作机制的通知》(医保办发〔2019〕33号）
四、基本医疗保险参保人员异地就医备案	13	临时外出就医人员登记管理	无	即时办结	登记—审核—办结	现场办理网上办理掌上办理
五、基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定	14	基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定	申请病种的相关病历、检查化验报告。原则上凡可提供二级及以上协议定点医疗机构近3个月的病历、检查、化验结果的，不再重复诊断、检查、化验。	不超过9个工作日	申请—受理—审核—办结	现场办理网上办理	已将门诊慢特病病种待遇认定下沉到符合要求的定点医疗机构，可由定点医疗机构“一站式”受理，符合条件的参保人可直接在医疗机构申请办理。参保人可通过就近的医保工作站、便民服务中心（党群服务中心）辅助填表申请。大学生申办门诊慢特病可通过所在学校填写申请表，交至市医保中心审核办理。	关于印发《济南市职工基本医疗保险实施细则》的通知（济医保发〔2019〕18号）
六、基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销	15	门诊费用报销	1.医院收费有效票据 2.费用明细清单 3.病历及检查化验单（如存在限制用药） 4.属于意外伤害情形的，提供病历及第三方赔付材料（或个人书面承诺书）	不超过9个工作日	申请—受理—审核—拨付—办结	现场办理网上预审		1.关于印发《济南市职工基本医疗保险实施细则》的通知（济医保发〔2019〕18号） 2.关于印发《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹办法》的通知(济医保发〔2019〕19号)
六、基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销	16	住院费用报销	1.医院收费有效票据 2.费用清单 3.出院记录（诊断材料）	不超过9个工作日	受理—登记—录入—结算——科室负责人审核	现场办理	1.意外伤害就医的应提供事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份，无法提供的应填写个人承诺书 2.急诊可要求提供急诊诊断材料
七、生育保险待遇核准支付	17	产前检查费支付	产前检查费支付申办材料：医疗保障经办业务平台无“两证”（生育服务手册和出生医学证明）信息的职工提供个人承诺书1份；参保男职工无工作配偶生育的，须提供无工作个人承诺书1份。	不超过10个工作日	申请—受理—审核—拨付—办结	现场办理网上预审	1.办理该场景内四项业务合并支付的，一次性提供一套完整材料即可，无需重复提交材料。 2.符合住院联网结算条件的，出院时就可直接结算医疗费，经办机构与生育职工“不见面”就可以网上审核生育津贴，职工无需提供材料。	1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十四条 2.关于印发《济南市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》的通知（济医保发【2019】22号 3.《关于调整企业职工生育保险部分政策的通知》（济医保发【2020】21号） 4.《关于职工生育保险待遇申领有关问题的通知》（济医险字【2002】9号） 5.《关于职工生育保险有关问题的通知》（济劳社险字【2001】13号） 6.《济南市城镇企业职工生育保险生育并发症诊疗项目支付范围》（济劳社险字【2000】第36号）
	18	生育医疗费支付	生育医疗费支付申办材料：医院收费电子票据（电子版）；出院记录（诊断材料），费用明细清单，对涉及生育并发症等难以界定情形提供住院病历；医疗保障经办业务平台无“两证”（生育服务手册和出生医学证明）信息的职工提供个人承诺书1份；参保男职工无工作配偶生育的，须提供无工作个人承诺书1份。	不超过10个工作日	申请—受理—审核—拨付—办结	现场办理网上预审
	19	计划生育医疗费支付	计划生育医疗费支付申办材料：医院收费电子票据（电子版）；出院记录（诊断材料），门诊病历；符合计划生育政策个人承诺书。	不超过10个工作日	申请—受理—审核—拨付—办结	现场办理网上预审
	20	生育津贴支付	生育津贴支付申办材料：医疗保障经办业务平台无“两证”（生育服务手册和出生医学证明）信息的职工提供个人承诺书1份；出院记录（诊断材料）。	不超过10个工作日	申请—受理—审核—拨付—办结	现场办理网上预审
八、医疗救助对象待遇核准支付	21	符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴	无需个人申请，以民政、乡村振兴等主管部门提供的身份确认名单	医保即时保障待遇	主管部门提供名单--医保先行保障待遇--共享信息给税务--税务向财政申请资金资助缴费	网上办理	1.无需个人申请，各政府部门间进行数据传递共享。 2.与省流程方式不一致，采取免缴费认定，医保先行保障待遇，再进行税务资助缴费的方式。	《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）
八、医疗救助对象待遇核准支付	22	医疗救助对象手工（零星）报销	居民户口簿、身份证、家庭经济状况证明、病历、诊断书、住院（门诊）单据、各种医疗保险报销单据、发票原件及复印件等证明材料，并填写《医疗救助申请书》和《济南市城乡医疗救助申请审批表》，签订《医疗救助家庭诚信承诺书》和《医疗救助家庭经济状况核查授权书》。	不超过20个工作日	申请--受理--审核--拨付—办结	现场办理	1.相关表格资料，在户籍地街道（镇）领取。 2.低保、特困人员不需要入户调查、民主评议、经济核对等身份认定环节，实行出院一站式即时结算，因特殊原因不能即时结算的，由其低保、特困批准地的街镇对相关资料审核确认后，直接上报区县医保部门审批，按规定进行救助。 3.实行街镇审核，区县审批的原则；申请人需要携带相关资料到户籍地村居（社区），由村居（社区）报街镇民政部门审核，区县医疗保障部门审批并发放救助资金。 4.济南市已经实现一站式联网结算，审批通过的救助对象可以在医院端即时完成报销。	《城乡医疗救助基金管理办法》（财社〔2013〕217号）
九、医药机构申请定点协议管理	23	医疗机构申请定点协议管理	（1）《济南市基本医疗保险门诊医疗机构定点申请表》或《济南市基本医疗保险住院医疗机构定点申请表》1 份；　　（2）医疗机构执业许可证副本（全本）、中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证、经营场所房产证明或租赁协议、注册在本机构的执业医师注册证、护士注册证及卫生技术人员资格证书复印件；　　（3）《医疗机构从业人员名册》，本单位《社会保险个人权益记录单》，《医疗仪器设备清单》，信息管理系统截图（包括HIS系统截图、电子病历系统截图、药械进销存系统截图, 截图须体现本单位名称）；　　（4）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；（5）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。	随时受理、集中办理、限时办结，办理时限不超过3个月。	申请-评估-公示结果-协议签订	现场办理		《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）
九、医药机构申请定点协议管理	24	零售药店申请定点协议管理	（1）《济南市基本医疗保险零售药店定点申请表》1份；　　（2）药品经营许可证副本、营业执照副本和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证、经营场所的房产证明或租赁协议、《执业药师注册证》、从业人员劳动合同复印件，《零售药店从业人员名册》，本单位《社会保险个人权益记录单》，药品进销存计算机管理系统截图(须体现本门店名称)及复印件1份；　　（3）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；　　（4）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。	随时受理、集中办理、限时办结，办理时限不超过3个月。	申请-评估-公示结果-协议签订	现场办理
十、定点医药机构费用结算	25	基本医疗保险定点医疗机构费用结算	基本医疗保险定点医疗机构医保费用申报表；个人账户金结算无需定点医疗机构提出申请，每月初第一个工作日由工作人员进行结算。	不超过30个工作日	申请—受理—审核—拨付—办结	现场办理网上办理		1.济南市人民政府令第252号 2.关于试行济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗费用结算办法的通知（济社保发[2014]17号） 3.关于调整城镇职工基本医疗保险定点医疗机构门诊规定病种医疗费用结算办法的通知（济社保发〔2012〕13号） 4.关于印发《济南市职工基本医疗保险实施细则》的通知（济医保发〔2019〕18号） 5.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十一条
十、定点医药机构费用结算	26	基本医疗保险定点零售药店费用结算	个人账户金结算无需定点医疗机构提出申请，每月初第一个工作日由工作人员进行结算。	不超过30个工作日	受理—审核—拨付—办结	现场办理		《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十九条
十一、参保地就医持卡联网结算	27	参保地就医持卡联网结算	医保电子凭证或社保卡	即时办结	申请—受理—办结	现场办理网上办理		《中华人民共和国社会保险法》（主席令第36号）第二十九条
十二、优抚对象业务	28	新增/修改/删除优抚对象备案	《济南市抚恤定补优抚对象参加职工基本医疗保险信息登记表》，加盖区退役军人事务部门公章。	30自然日	申请—受理—审核—办结	现场办理网上办理		《济南市抚恤定补优抚对象医疗保障实施办法》（济政发[2020]16号）
	29	优抚对象定点医疗机构补助金偿付		25自然日	申请—受理—审核—拨付—办结	网上办理	按年拨付	《济南市抚恤定补优抚对象医疗保障实施办法》（济政发[2020]16号）
	30	残疾军人门诊补助金发放		25自然日	申请—受理—审核—拨付—办结	网上办理		《济南市抚恤定补优抚对象医疗保障实施办法》（济政发[2020]16号）
十三、特殊人员业务	31	维护特殊人员备案	《市属离休人员变更定点医院备案表》	每年12月中下旬办理	申请—受理—审核—办结	现场办理网上办理		1. 《济南市市属企业离休人员医疗费管理暂行办法》（济劳社医字〔2001〕1号）。 2. 《济南市市属企业离休人员医疗费管理暂行办法》的补充规定（济劳社医字〔2002〕1号）。
十三、特殊人员业务	32	特殊人员现金报销	有效费用票据；费用明细清单；门诊病历及处方（复印件）；住院病历首页及医嘱单（复印件）；检查及检验结果单（复印件）；在非定点医疗机构治疗的，须持定点医疗机构开具并经医疗保险经办机构同意并备案的转诊单。	15自然日	申请—受理—审核—拨付—办结	现场办理	核对定点医院信息是否一致，转诊的查询是否有备案记录。审核报销材料是否齐全，真实有效，费用是否合理。	1. 《济南市市属企业离休人员医疗费管理暂行办法》（济劳社医字〔2001〕1号）。 2. 《济南市市属企业离休人员医疗费管理暂行办法》的补充规定（济劳社医字〔2002〕1号）。
十四、定点服务机构申请长期护理保险定点协议管理	33	基本医疗保险定点医疗机构申请长期护理保险定点协议管理	（1）《医疗机构执业许可证》副本（全本）及复印件；（2）《济南市长期护理保险定点服务机构申请表》；（3）《长期护理保险医护人员花名册》；（4）《机构院护收费项目及标准表》（仅申请院护提供）；（5）《长期护理保险医护人员花名册》中所列人员的职业医师注册证、护士注册证复印件。	按试点工作需要适时新增	申请-评估-公示结果-协议签订	现场办理		1.《关于建立职工长期医疗护理保险制度的意见》（济人社发〔2016〕45号） 2.《济南市长期医疗护理保险实施办法》（济人社发〔2018〕127号） 3.《关于扩大济南市长期护理保险制度试点的工作方案》（济医保发〔2021〕3 号）
十四、定点服务机构申请长期护理保险定点协议管理	34	医养结合型机构申请长期护理保险定点协议管理	（1）《医疗机构执业许可证》副本（全本）及复印件；（2）《济南市长期护理保险定点服务机构申请表》；（3）《长期护理保险医护人员花名册》；（4）《机构院护收费项目及标准表》（仅申请院护提供）；（5）《长期护理保险医护人员花名册》中所列人员的职业医师注册证、护士注册证复印件；（6）《养老机构设立许可证》副本及复印件；（7）经营场所房产证明或租赁协议；（8）本单位社会保险权益记录单。	按试点工作需要适时新增	申请-评估-公示结果-协议签订	现场办理		1.《关于建立职工长期医疗护理保险制度的意见》（济人社发〔2016〕45号） 2.《济南市长期医疗护理保险实施办法》（济人社发〔2018〕127号） 3.《关于扩大济南市长期护理保险制度试点的工作方案》（济医保发〔2021〕3 号）
十五、长期护理保险失能申请评估	35	参保人申请长期护理保险失能评估受理、评估	（1）初评通过参保人的身份证复印件；（2）住院病历复印件（或有效诊断证明）；（3）《济南市长期护理保险申请表》；（4）《日常生活能力评定量表》；（5）《济南市长期护理保险申请人员花名册》（纸质版和电子版）；（6）初评视频资料。	不超过15个工作日	申请-受理-评估-办结	现场办理网上办理		1.《关于建立职工长期医疗护理保险制度的意见》（济人社发〔2016〕45号） 2.《济南市长期医疗护理保险实施办法》（济人社发〔2018〕127号） 3.《关于扩大济南市长期护理保险制度试点的工作方案》（济医保发〔2021〕3 号）
说明：事项编码按照C0109.1-2018 《国家政务服务平台政务服务事项基本目录及实施清单第1部分：编码要求》进行编码。