一、政策背景

为贯彻落实《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和省医保局、省财政厅、省卫健委《关于印发按疾病诊断相关分组付费省级试点城市名单的通知》（鲁医保发〔2019〕77 号）等文件精神,为深化医保支付方式改革，建立适合我市医疗服务体系和医保管理能力的按疾病诊断相关分组（简称 DRG）付费体系，在综合考虑各试点医疗机构医保结算清单填报质量、临床路径管理、医疗成本和医疗质量控制、信息系统建设、内部协作机制、医疗机构管理制度等因素基础上，首批确定33家二级以上医疗机构于2021年10月开展DRG实际付费。

二、决策依据

根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55 号），《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），国家医疗保障局《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发〔2019〕36 号），省医保局、省财政厅、省卫健委《关于印发按疾病诊断相关分组付费省级试点城市名单的通知》（鲁医保发〔2019〕77 号）等文件要求。

三、出台目的

（一）国家有要求。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）要求，持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。

（二）省局有部署。2019年9月28日，山东省医保局召开按疾病诊断相关分组（DRG）付费省级试点工作启动会，我市被确定为DRG付费省级试点。随着近年来我市医保数据的积累、经办能力的提高和信息化水平不断提升，具备了大数据技术手段应用于医保支付方式改革的条件;具备了基于大数据的按病组支付方式的基础。我市计划用2-3年的时间，建立以保证质量、控制成本、规范诊断、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和医院绩效管理体系，为开展DRG付费打下坚实基础。 

（三）管理有需要。一是医保基金平衡需要。新常态背景下，基金收入高速增长基础不复存在，受保障水平稳步提高、医疗技术不断发展、医疗机构规模持续扩张、老龄化进程逐渐加快、人民健康需求不断攀升等因素影响，基金支出还将保持较高速度增长。二是精细化管理需要。原有总额预算管理、按项目付费、按单病种付费等管理形式，相对简单粗放，过程管理手段缺乏，迫切需要改进，实现更精细化的管理。三是统一管理需要。我市按照国家、省医保局关于“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的工作思路，分阶段扎实推进试点工作。

四、重要举措

一是基金总额预算。在总额预算前提下，DRG付费整体进行单独预算单独管理。预算不再分配至各定点医疗机构。医保部门根据各类医疗机构上年医疗费用金额、医保基金支出、收治病人数、参保人数及增长预期、参保人员年龄结构等指标，结合上年度试点医疗机构住院医保基金实际支出总额和基金支出增长率，合理确定纳入DRG付费管理的年度基金支出预算总额。职工医保基金、居民医保基金分别纳入DRG付费预算，单独核算。参保人员基本医疗保险待遇不受本办法影响。二是确定DRG分组。统一执行国家医保部门颁布的疾病诊断、手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材分类与代码和医保基金结算清单等医保信息业务编码标准。根据国家疾病诊断相关分组规范，结合我市实际，对定点医疗机构纳入DRG付费的住院病例进行本地化细分组。三是医疗费用结算。医保经办机构依据DRG权重、费率、月度病例数，对定点医疗机构住院费用按月度结算，并建立分组反馈机制。DRG 付费实行激励约束机制，按“合理结余留用、合理超支分担”的原则，对各定点医疗机构的住院病例费用进行年终清算。四是加强监督考核。与定点医疗机构建立多层次监控体系，实现事前、事中、事后全流程监管。重点监管高编高靠诊断、推诿重患、分解住院、转嫁住院费用、不符合标准住院和虚假住院等违规行为。五是决策与评估。加强DRG支付改革执行效果评价，通过比较DRG付费和现有付费方式在基金支出、患者负担、医疗机构收入和效益、医疗行为等方面的变化，如CMI值、次均住院费用、平均住院日、时间消耗指数、费用消耗指数等方面，分析支付方式改革对医疗机构、参保人带来的影响，进一步提升DRG付费效能。

                        济南市医疗保障局

                                                    2021年12月24日

（联系人：医药服务管理处  联系电话：0531-68966771）

相关链接：关于印发《济南市按疾病诊断相关分组（DRG）付费暂行办法》的通知