济南市医疗保障局其他文件济南市医疗保障局济南市财政局关于印发《济南市贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案（2021-2023年）》的通知

索引号: 11370100MB2863651N/2021-00602 组配分类: 其他文件
成文日期: 2021-12-24 发布日期: 2021-12-24
发布机构: 济南市医疗保障局统一编号:
标题：济南市医疗保障局济南市财政局关于印发《济南市贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案（2021-2023年）》的通知
发文字号: 济医保发〔2021〕16 号有效性: 有效

济南市医疗保障局济南市财政局关于印发《济南市贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案（2021-2023年）》的通知

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各区县（功能区）医疗保障部门、财政部门，市医疗保险事业中心，市医疗保险基金稽核中心：

现将《济南市贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案（2021-2023年）》印发给你们，请认真贯彻执行。

济南市医疗保障局济南市财政局

2021年12月24日

（此件主动公开）

济南市贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案（2021-2023年）

为深入贯彻落实国家和省关于建立医疗保障待遇清单制度的部署要求，推进建成权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，切实维护人民群众基本医疗保障需求，根据《国家医保局、财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）和山东省医疗保障局、山东省财政厅《关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》（鲁医保发〔2021〕43号），结合我市实际，现制定三年行动实施方案如下：

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，依法依规、科学决策，确保我市医疗保障基金运行安全和制度可持续发展。严格遵守国家和省医疗保障待遇清单，对与清单不符的政策措施，按照杜绝增量、规范存量的要求，于2023年底前全面完成清理规范，提升基本医疗保险市级统筹实施效果，落实完善补充医疗保险制度政策，推进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。

二、主要任务

（一）规范统一基本制度框架。将我市现有医疗保障制度安排全部统一到基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助三重保障制度范围内。全市各级医疗保障部门不得自行新设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度，对现有超出三重保障制度框架或不符合基本医疗保险市级统筹要求的制度政策，要逐个建立台账，明确清理时间表、路线图、责任人，确保到2023年底前全部清零。

（二）逐步完善基本政策标准。按要求落实上级制定或调整的医疗保障基本政策，做到令行禁止，并结合我市实际进一步细化，确保各项政策措施及时落地实施。按照《山东省医疗保障待遇清单（2020年版）》规定完善参保、筹资和待遇支付政策，规范各项政策名称和标准设置，确保我市基本医疗保障制度规范运行，为实现省域内医疗保障筹资和待遇政策基本规范统一作出贡献。

（三）严格执行基金支付范围。严格执行国家和省基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施目录。落实国家医保药品目录动态调整和医保准入谈判结果，提升医疗服务项目管理水平，加强医保医用耗材管理。对原我省按规定增补的西药和中成药，以及我省大病保险支付政策范围外费用的特殊政策，按照省医疗保障部门的部署要求完成消化清理。

（四）加强国家信息平台应用。统筹推进医疗保障待遇清单制度落实和国家医疗保障信息平台上线运行，在信息平台实施应用过程中，同步开展制度政策清理规范。加强医保信息业务编码贯彻应用，持续提高数据质量，强化数据对政策制定、公共服务、基金监管等方面的支撑作用。

（五）优化医疗服务项目价格。适时启动医疗服务价格项目修订与规范工作，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，逐步理顺医疗服务比价关系，持续优化医疗服务价格结构，建立与经济发展水平相适应的医疗服务价格管理体系。健全新增医疗服务价格项目机制，根据国家新增医疗服务价格项目管理办法要求，结合医疗技术发展和临床实际需求等因素，定期受理审核新增医疗服务价格项目。根据医疗服务价格动态调整机制，衔接药品、医用耗材集中采购等各项改革措施，统筹兼顾医保基金负担、医疗事业发展和人民群众的承受能力，合理调整医疗服务价格，优化医疗机构收入结构。

（六）健全医保公共服务体系。按照“六统一”要求巩固深化医保经办服务流程再造，2021年底前医保经办业务全面实现“网上办”“掌上办”。依托基层便民服务中心、党群服务中心、医药机构等搭建医保服务平台,建设医保便民服务站点，建立市、区县、街道(镇)、社区(村)四级医疗保障经办服务体系。推进医疗保障服务标准化规范化建设,创建标准化服务窗口,2023年底前实现医疗保障标准化服务全覆盖。

三、实施步骤

（一）全面梳理（2021年）。结合国家医疗保障信息平台切换上线，全面梳理我市有关制度政策，对照省待遇清单要求，出台《济南市贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案（2021-2023年）》，完成基本医保支付政策范围外费用特殊政策的清理规范。进一步健全医疗救助管理办法，推进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。

（二）清理规范（2022年）。落实我省医疗保障筹资、待遇基准制度，按照《山东省医疗保障待遇清单（2020年版）》要求，规范各项医疗保障制度政策名称和项目设置。健全职工医保门诊共济保障机制，落实全省统一的门诊慢特病基本病种，着力完善普通门诊统筹制度。

（三）优化提升（2023年）。在实现全市医疗保障制度安排规范统一的基础上，促进多层次医疗保障体系发展。加快发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品,探索扩大对医保目录外费用保障责任,统筹调动慈善力量参与医疗救助,支持医疗互助有序发展,满足群众多元医疗保障需求。

四、保障措施

（一）加强组织领导。全市各级医疗保障部门、财政部门要深刻认识建立医疗保障待遇清单制度的重要意义，夯实主体责任，强化一把手领导责任制，层层压实责任，倒排工期、压茬推进，严格执行《贯彻落实医疗保障待遇清单制度工作措施配档表》（见附件）中有关要求，按照规定的时间节点扎实做好贯彻落实工作。

（二）健全工作机制。各区县医疗保障部门要严格按照待遇清单制度要求全面开展自查，形成自查报告，于2021年12月底前报市医保局。对自查发现的问题，自2022年1月起于每月月底前将清理规范进展情况报送市医保局。

（三）重视宣传引导。进一步加强政策宣传和解读，合理引导群众预期，确保各项制度政策平稳过渡。遇有重大问题和情况，及时向市医保局、财政局报告。

附件：贯彻落实医疗保障待遇清单制度工作措施配档表

附件

贯彻落实医疗保障待遇清单制度工作措施配档表

制度政策	包括内容		省待遇清单规定	贯彻落实措施	完成时限
基本医疗保险制度	职工基本医疗保险		为职工提供基本医疗保障	坚持职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算	长期坚持
	城乡居民基本医疗保险		为未参加职工医保或其他医疗保障制度的城乡居民提供基本医疗保障
补充医疗保险制度	职工大额医疗费用补助		对参保职工符合规定的高额医疗费用给予进一步保障	经基本医疗保险等按规定支付后，个人累计负担合规医疗费用二次支付有关费用由大额医疗费救助金支付	本方案印发之日起执行
	职工大病保险		推进与职工大额医疗费用补助统一	按照省统一部署，推进与职工大额医疗费用补助统一	长期坚持
	公务员医疗补助		在职工基本医保基础上对国家公务员的补充医疗保障	将制度名称由“机关事业单位补充医疗保险”调整为“公务员医疗补助”	本方案印发之日起执行
	企业事业单位补充医疗保险		单位自行建立的补充医疗保险暂不纳入待遇清单制度管理	医疗保障经办机构按规定代管单位自行建立的补充医疗保险资金，要单独建账，实行单独管理	长期坚持
	城乡居民大病保险		对参保居民符合规定的高额医疗费用给予进一步保障	按照省统一部署要求，不断完善制度	长期坚持
医疗救助制度	资助参加居民医保		对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予资助	进一步健全医疗救助管理办法	2021年底前
	个人自付费用救助		对救助对象经基本医保、补充医保支付后个人及家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助
基本参保政策	参保范围	职工基本医保	覆盖所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保	落实全民参保计划，增强全民参保意识，实现常住人口应保尽保	长期坚持
		居民基本医保	覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民
	医疗救助资助范围	全额补贴人员范围	特困人员	对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群众参加我市居民基本医疗保险的个人缴费部分，按规定给予资助	长期坚持并按要求完善
		定额补贴人员范围	低保对象、返贫致贫人口等困难群众。定额资助标准由设区市人民政府根据实际确定
基本筹资政策	筹资渠道	职工基本医保	由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员由个人按照规定缴纳基本医疗保险费	不断完善基本医保筹资分担机制	长期坚持
		居民基本医保	个人缴费和政府补助相结合
		医疗救助	通过各级财政补助、彩票公益金、社会捐助等多渠道	将医疗救助资金纳入各级财政年度预算，探索拓宽医疗救助其他筹资渠道
	缴费基数		职工医保用人单位缴费基数为职工工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。逐步规范缴费基数	按要求逐步规范缴费基数	长期坚持
	筹资标准	职工单位缴费率（不含生育保险）	职工工资总额的6%左右，不超过8%	落实职工医保基准费率制度	长期坚持
		职工个人缴费率	本人工资收入的2%
		居民基本医保	政府补助与个人缴费标准之比不超过2：1	合理划分政府与个人的筹资责任	长期坚持
	职工缴费年限		男职工30年，女职工25年	参保职工办理退休手续后未达到规定年限的，应一次性补足所差月份基本医疗保险费，无力一次性补足的可申请按月继续缴费至规定年限	长期坚持
基本待遇支付政策	享受待遇时间	职工首次参保	自参保缴费的次月起享受待遇	按要求落实	2022年底前
		居民参保缴费	集中缴费期为每年的9-12月份
		跨统筹地区转移接续	灵活就业人员跨统筹地区转移接续职工医保关系参照用人单位职工政策执行
		跨制度切换参保关系	执行《国家医疗保障局、财政部、国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发〔2020〕33号）有关规定
		待遇享受等待期	新生儿自出生之日起6个月内参保，以及低保对象、特困人员、返贫致贫人口、低收入人口等特殊群体参保，不设待遇享受等待期
	职工医保待遇支付政策	基本医保住院待遇	起付标准不高于全省上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资（2020年为74906元）的3%。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，基本医保支付比例平均达到80%，其中一级及以下医疗机构不低于85%。基本医保叠加大额医疗费用补助最高支付限额达到全省上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的8倍左右	进一步完善不同级别医疗机构的差异化医保支付政策，稳步提高待遇水平	长期坚持
		大额医疗费用补助	暂按各统筹区支付政策执行
		普通门诊待遇	起付标准控制在全省上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的2%以内。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，支付比例平均不低于60%。2023年底职工医保个人账户改革到位，逐步提高职工普通门诊最高支付限额	按照省部署要求改革职工医保个人账户，逐步提高职工普通门诊最高支付限额	2023年底前
		门诊慢特病待遇	恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、耐多药结核、广泛耐药结核、日间手术等，参照住院管理和支付	不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡	长期坚持
	居民医保待遇支付政策	基本医保住院待遇	起付标准原则上不高于全省居民人均可支配收入（2020年为32886元）的3%。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，基本医保支付比例平均达到70%左右，其中一级及以下医疗机构不低于80%。基本医保叠加大病保险的最高支付限额达到全省居民人均可支配收入的8倍左右	进一步完善不同级别医疗机构的差异化医保支付政策，稳步提高待遇水平	长期坚持
		居民大病保险	起付标准原则上不高于统筹地区居民上年度人均可支配收入（2020年为43056元）的50%。支付比例、最高支付限额执行全省统一规定，各市不得自行调整
		普通门诊待遇	起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，基本医保支付比例不低于50%。2021年最高支付限额不低于200元，2025年在2020年基础上平均提高50%左右	逐步提高最高支付限额。2022年在2021年基础上提高25%，2025年在2021年基础上提高50%以上	长期坚持
		门诊慢特病待遇	起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，2023年支付比例不低于60%，2025年不低于65%。把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、耐多药结核、广泛耐药结核、日间手术等，参照住院管理和支付	稳步提高门诊慢特病待遇水平，落实做好高血压、糖尿病门诊用药保障工作	长期坚持
	困难群体待遇优惠政策	居民大病保险倾斜政策	起付标准降低至普通居民的50%，支付比例提高5个百分点，取消最高支付限额	按要求落实	长期坚持
		医疗救助政策	低保对象、特困人员不设起付标准，低收入家庭成员起付标准按统筹地区上年居民人均可支配收入10%左右确定，因病致贫家庭重病患者按25%左右确定。低保对象、特困人员按不低于70%比例给予救助，其他救助对象救助水平原则上略低于低保对象。医疗救助年度最高限额不低于1万元。门诊慢特病年度医疗救助限额与住院医疗救助限额合并计算	按照省统一要求逐步调整到位	2023年底前
		医疗救助倾斜政策	具体救助比例由省级统一制定	按要求落实	长期坚持
基金支付范围	基本医疗保险		按照规定的药品、诊疗项目和医疗服务设施支付范围支付	按要求落实	长期坚持
	补充医疗保险		参照政策范围内费用范围执行
	医疗救助		参照政策范围内费用范围执行
基金不予支付范围	应当从工伤保险基金中支付的		遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整	按要求落实	长期坚持
	应当由第三人负担的
	应当由公共卫生负担的
	在境外就医的
	体育健身、养生保健消费、健康体检
	国家规定的基本医疗保障基金不予支付的其他费用

济南市医疗保障局办公室 2021年12月24日印发

下载：济医保发〔2021〕16 号.doc 济医保发〔2021〕16 号.pdf