一、政策背景

为了积极推进我市15项医保编码贯标工作的完成，且原文件《关于济南市公立医疗机构按病种收费有关问题的通知》（济发改物价〔2017〕797号）已到期。

二、决策依据

根据山东省医保局《关于重新公布驻济省（部）属公立医疗机构按病种付费有关问题的通知》（鲁医保发〔2019〕106号）文件精神，结合工作实际，制定本方案。

三、出台目的

实行多元复合式医保支付方式，进一步加强医保基金预算管理，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，配合我市15项医保编码贯标工作的完成，不断完善医保支付政策。

四、重要举措

一是明确了具体病种数量和实施范围。本次实施按病种付费的病种共74个，其中，西医病种69个，中医优势病种5个。凡主诊断、主操作符合实施按病种付费的患者，均应纳入按病种付费范围。

二是明确了病种付费标准。按病种付费实行最高限价管理。附件所列病种结算标准为三级公立医疗机构最高收费标准，二级公立医疗机构最高收费标准以此为基准下浮10％。省（部）属公立医疗机构执行《关于重新公布驻济省（部）属公立医疗机构按病种付费有关问题的通知》（鲁医保发〔2019〕106号）文件规定的收费价格标准。

三是明确结算标准及人员类别。文件中涉及的74个病种，结算标准以内的部分由医保基金和参保人分别承担。省（部）属公立医疗机构和市属公立医疗机构分别执行规定的收费标准。（一）职工医保按规定的结算标准（或按协议谈判支付限额）纳入统筹支付范围。病种费用起付标准以上至支付限额的住院医疗费用，三级医疗机构职工负担15％，退休人员负担10％；二级及以下医疗机构职工负担10％，退休人员负担5％，其余住院医疗费用个人负担后由职工基本医疗保险统筹基金（含大额医疗费用救助金）负担。（二）居民医保参保人在二级以上医疗机构（包含二级）个人先自负15%、二级以下医疗机构个人先自负5%后纳入统筹支付范围。居民医疗保险统筹基金按规定支付。

四是完善管理办法。（一）按病种付费实行定额付费，超支不补，结余留用。支付标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用。医疗保健人员在按病种支付标准基础上，按有关规定适当增加床位费补助，纳入按病种支付结算额度。（二）实行按病种收费的参保人员的医疗费，定点医疗机构仍按有关规定据实向医保经办机构传送项目明细，结算票据打印等按规定执行。

五、解读机构及电话

解读机构：医药服务管理处

联系电话：0531-68966771

济南市医疗保障局

2021年7月2日

相关链接：关于重新公布按病种付费有关问题的通知