医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，事关广大群众的切身利益。但有些机构和个人却把医保基金视作“唐僧肉”，采取各种违法违规手段骗取医保基金，严重损害基金安全和参保群众的利益。今年以来，市医保局深入开展医疗保障基金违法违规使用问题专项治理、基层医疗卫生机构医保基金使用管理“回头看”、长期护理保险专项稽核等专项行动，持续加大打击欺诈骗保力度，截至目前，共检查定点医药机构3793家，暂停医保结算2家，解除医保协议3家，约谈644家，限期整改405家，处理违法违规参保人210，追回资金3644.29万元。综合今年检查情况，现向社会公开通报7起欺诈骗骗取医保基金典型案例。

一、济南市槐荫区某医疗机构涉嫌欺诈骗取医保基金案

经查，该医疗机构于2021年7月通过串换诊疗项目、虚记药品费用等方式违法违规使用医保基金。槐荫区医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《济南市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，追回违规使用的医保基金1091678元，解除基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议；对涉嫌欺诈骗保的有关情况，槐荫区医保行政部门已将线索移交公安机关进一步调查处理。

二、济南市高新区某医疗机构涉嫌违法违规使用医保基金案

2021年7月5日，全市医保基金稽核检查过程中发现某社区卫生服务机构存在串换项目收费、超医保限定范围用药、涉嫌虚假上传医保费用等问题，涉及医保基金150670.32元。市医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《济南市医疗保障定点医疗机构服务协议》，追回不合理使用医保基金150670.32元，约谈该定点医疗机构机构负责人，责令限期整改。目前，损失的医保基金150670.32元已全部追回。此次专项稽核，充分暴露基层定点医疗机构存在医保基金使用管理松懈，执行各项医保基金监管制度不严的问题。虽无主观欺诈骗保行为，但因使用医保基金不规范，仍然造成医保基金跑冒滴漏，下一步，我局将加大对基层医疗卫生机构的监督检查力度，切实守好老百姓的“看病钱”。

三、市职工医疗保险参保人胡某诈骗案

经查，市职工医保参保人胡某于2020年1月1日至2020年6月5日通过在济南市多家医院门诊频繁就诊、超量取药等方式骗取医保基金。市医保部门依据《社会保险法》第八十八条有关规定，责令胡某退回骗取医保基金101046.94元，并将胡某涉嫌骗保线索移交公安机关调查处理。依照《中华人民共和国刑法》，2022年10月13日，天桥区人民法院依法作出判决，胡某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年三个月，并处罚金一万元，退赔被害单位济南市医疗保障局经济损失101046.94元。

四、周某冒用他人医保凭证违法违规就医、购药案

2022年3月11日，章丘区医保局接到举报线索，周某冒用参保人刘某医保凭证就医、购药。经查，自2016年来，周某在该医院使用刘某的医保凭证为其母李某就医、取药共20余次，涉及医保基金3294.54元。章丘区医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国行政处罚法》相关规定，追回违规使用医保基金3294.54元并处1倍罚款，暂停其医疗费用联网结算3个月。该医院作为定点医疗机构未履行责任，对未核验参保人员有效身份凭证就为其提供诊疗和购药服务的违规行为，作出约谈该院负责人，责令限期整改处理。

五、田某冒用他人医保凭证就医案

经查，田某于2022年6月22—6月27日、2022年7月13日—7月20日冒用参保人王某的医保凭证在山东第一医科大学某附属医院住院，涉及医保基金53000余元，涉嫌欺诈骗保，根据《中华人民共和国社会保险法》、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，已按程序将案件移送公安机关调查处理。

六、多名参保人涉嫌伪造票据骗取生育保险待遇案

经查，2021年1月至2022年8月期间，参保人李某、王某、马某、侯某、官某、焦某等6人分12次通过伪造发票、病历信息等方式，虚构流产病情，领取生育保险待遇，共计7万余元，涉嫌欺诈骗保。根据《中华人民共和国社会保险法》、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，已按程序将案件移送公安机关调查处理。

七、巩某冒用死亡人员参保信息骗取医保基金案

近期，市医保部门在冒用死亡人员参保信息骗取医保基金行为专项排查整治中，发现巩某亮在其父巩某国火化后冒用巩某国医保凭证开取药品，涉及医保基金5万余元，根据《中华人民共和国社会保险法》、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，市医保部门责令巩某亮退回违法违规使用医保基金5万余元。下一步，将按程序移送公安机关调查处理。

冒用死亡人员和服刑人员医保凭证就医行为，涉嫌欺诈骗保，但部分参保人对此问题的严重性认识不足，医保部门将持续加强对此类问题的查处和曝光力度，以案释法，提高参保人的法律意识，共同维护医保基金的安全。

济南市医疗保障局

2022年12月28日