解 读 领 导：李文秀

解读人职 务：济南市医疗保障局党组书记、局长

2021年以来，围绕“十四五”时期医疗保障重大改革、重点任务，我市深入开展调研，了解群众需求，积极组织开展我市医疗保障事业发展规划编制工作。并对《国家“十四五”全民医疗保障规划》和《山东省医疗保障事业发展“十四五”规划》认真对照研究，在积极衔接上级规划、充分征求各方面意见建议、反复修改完善后，2022年7月，我市印发了《济南市“十四五”医疗保障事业发展规划》（以下简称《规划》）。

《规划》共6部分，包括基础形势、总体要求、多层次保障体系、协同治理体系、管理服务支撑体系和保障措施，另设4个专栏。在贯彻落实国家和省规划的基础上，结合实际做了进一步细化和创新。

一、确定了符合我市实情的量化指标

《规划》从参保覆盖、保障程度等5个方面提出了12项主要发展指标，量化数值均不低于省目标。“十三五”末，我市职工医保住院报销比例平均在85%左右，待遇水平相对较高，按照保障基本、公平适度的原则，“十四五”将继续保持稳定；居民医保住院报销比例平均在58%左右（2021年底已达到65%），按照国家和省的要求，“十四五”将逐步提高到70%以上，我市通过加大财政投入、强化控费管理双向发力，确保基金可持续。

《规划》同时提出，到2025年，全市待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管“四个机制”更加健全,医药服务供给和医疗保障服务“两个支撑”更加完善,医疗保障制度更加成熟定型。

二、细化了上级规划部署的具体任务

《规划》对重点改革任务进一步分解细化，提出了具体的推进措施和实施路径，确保其落地更有可操作性。

一是围绕深化医保支付方式改革，提出全面推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费，2023年覆盖全市所有二级及以上定点医疗机构。

二是围绕完善医药价格形成机制，提出扎实做好国家、省级集采药品和医药耗材在我市落地执行，适时开展中药饮片联盟采购，启动医疗服务价格项目修订与规范工作。

三是围绕推进长期护理保险制度实施，提出制定统一的失能人员评估鉴定标准，规范完善长期护理服务等级评定、服务项目调整、服务质量评价等机制，推动护理服务从业人员技能培训，促进医养健康产业、长期护理服务产业发展。

四是围绕优化医保公共服务，提出建立市、区县、街道（镇）、社区（村）四级医保公共服务体系，到2022年，医保工作站点覆盖所有的街道（镇）、社区（村）。推进普通门诊费用异地就医直接结算，开展门诊慢特病跨省直接结算试点。完善“双招双引”人才医疗保障服务平台，为“双招双引”人才提供医疗保障业务一对一、全流程帮办代办。

三、提出了具有本地特色的创新做法

结合我市实际，《规划》立足创新引领、先行先试，提出了4个方面的改革举措。

一是加大对中医药发展的支持力度。将临床必需、安全有效、价格合理的中医诊疗项目和医疗机构制剂等纳入医保支付范围，完善适合中医药特点的医保支付方式，适当降低起付标准，扩大按病种付费方式的中医优势病种数量，支持智慧中药房建设。支持省外企业来济投资发展，加快将我省确定的中药配方颗粒试点企业生产的中药配方颗粒纳入医保支付范围。探索开展省际联盟中药饮片联合采购工作，鼓励企业培育发展中药材种植基地。

二是构建医保基金智能监管体系。探索建立医疗保障信用管理制度，建成全市统一的医保智能监控系统，强化事前提醒、事中预警、事后审核全链条监管，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

三是省市一体化加快“互联网+医保+医疗+医药”综合保障服务体系建设。支持山东省互联网医保大健康平台发展，发挥数字健康服务车作用，推动优质医疗资源“沉得下、用得起”，促进医保、医疗、医药线上线下融合发展。

四是推动医保数据应用创新。加强大数据开发，推动人工智能、区块链等技术在医疗保障业务经办、公共服务、基金监管、决策辅助等领域的应用。开展医保个人信息授权查询与使用国家试点，2023年底前，建立全市医保个人信息分级分类清单管理制度，依法保护参保人员基本信息和数据安全，逐步构建医保个人信息授权查询与使用的长效机制。

相关连接：济南市医疗保障局关于印发济南市“十四五”医疗保障事业发展规划的通知