医疗保障关系人民群众最关心最直接最现实的利益，是保障病有所医、解除疾病后顾之忧、维护社会公平、推动共同富裕的重大制度安排和基本制度保障。经市委、市政府同意，济南市医疗保障局印发了济南市医疗保障领域第一个五年规划——《济南市“十四五”医疗保障事业发展规划》（以下简称《规划》）。《规划》包括基础形势、总体要求、健全完善多层次医疗保障体系、优化医疗保障协同治理体系、构筑坚实的医疗保障管理服务支撑体系和保障措施等6章内容。

一、制定背景

“十三五”期间，全市各级医疗保障部门坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照市委、市政府和上级医疗保障部门决策部署，全面推进医疗保障事业改革发展，医疗保障待遇和管理服务水平不断提高，人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感、安全感不断增强。一是制度体系更加完善。全面实现基本医疗保险市级统筹，完成生育保险和职工基本医疗保险合并实施，完善职工和居民大病保险制度，强化医疗救助托底功能，建立长期护理保险制度并列入国家试点，指导推出了城市定制惠民型商业医疗保险“齐鲁保”，基本形成了以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、长期护理保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助协同发展的医疗保障制度体系，更好满足了人民群众多元化医疗保障需求。二是保障水平明显提高。截至2020年年底全市参加基本医疗保险人数821.14万人，职工、居民医保住院费用政策范围内平均报销比例分别达到85.08%、57.78%，实施职工大病“二次报销”，试点将5种癌症早诊早治纳入医保支付，48项服务项目纳入职工长期护理保险支付范围，群众就医负担进一步减轻。新冠肺炎疫情发生后，及时将确诊、疑似患者的医疗费用纳入医保支付，实行疫情防控医保基金应急预付，确保患者不因费用问题影响就医，确保医疗机构不因支付政策影响救治。三是重点改革有序推进。全面取消了公立医疗机构药品和耗材加成，推进药品集中带量采购在济落地，国家组织集采三批112个药品平均降价超过60%，省级集采39个药品平均降价67.3%。推动世界互联网中医药产业大会永久会址、省际中药（材）采购联盟落地济南。推行多元复合式结算，试点开展了按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革。四是基金监管成效明显。在全省率先出台医疗保障基金使用监督管理暂行办法，建立医疗保障基金监管工作联席会议制度，实施“网格化”“属地化”监管，2019年以来累计检查定点医药机构7611家次，解除医保协议75家，拒付、追回医保基金1.28亿元，有效保障了基金安全。五是服务质量持续提升。推行“综合柜员制”，医保申办材料由222项精简到67项，群众整体办事时间压缩了54.7%，市级医保业务“不见面”办理率达到95.9%。在2019年、2020年全省医疗保障行风评价中，我市连续两年获得第一名。六是信息化水平不断提高。全国医保电子凭证在济南首发，截至2020年底全市医保电子凭证激活人数达到324万人，激活人数、交易笔数、交易金额居全省第一，建立了实体大厅、网上大厅、自助终端、微信公众号等线上线下一体化的医保信息系统，为医保事业发展提供了坚实的基础支撑。

二、决策依据

按照《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》《中共山东省委、山东省人民政府贯彻落实<中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见>的实施意见》《山东省“十四五”医疗保障事业发展规划》《济南市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二○三五年远景目标纲要》等文件要求，结合我市实际，制定本规划。

三、出台目的

《规划》坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党中央、国务院决策部署，按照省委、省政府“走在前、开新局”总体要求，落实市委、市政府“勇当排头兵、建设强省会”工作安排，围绕黄河流域生态保护和高质量发展等重大国家战略和新时代社会主义现代化强省会建设目标，坚持以人民为中心的发展思想，全面深化待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管、医药服务供给、公共管理服务等关键领域改革，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

《规划》提出到2025年，全市待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管“四个机制”更加健全,医药服务供给和医疗保障服务“两个支撑”更加完善,医疗保障制度更加成熟定型。“十四五”时期的量化指标，具体为：基本医保参保率≥97%；职工医保政策内住院报销稳定在85%左右，居民医保政策内住院报销≥70%，重点救助对象合规住院费用救助比例稳定在80%左右；实行按疾病诊断相关分组付费和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例≥75%；信用监管、智能监控、“一卡通行”、政务服务线上可办率均达到100%；异地住院跨省直接结算率＞80%。

四、重要举措

“十四五”时期，重点抓好三大体系建设：

（一）健全完善多层次医疗保障体系。一是全面提升基本医疗保险参保质量。强化基本医疗保险扩面征缴，实施全民参保巩固提升计划，2025年建立基本医疗保险参保监测机制，实现常住人口应保尽保。二是优化医疗保障筹资机制。稳步提高居民医保筹资水平，进一步加大财政对医疗救助的投入，到2025年，建立健全与我市经济社会发展和保障水平相适应的筹资动态调整机制。三是完善医疗保障待遇机制。完善基本医疗保险制度，改进职工医保个人账户计入办法，逐步统一居民医保和职工医保住院报销起付标准，到2025年，普通门诊统筹年度报销额度在2020年基础上提高50%以上，居民医保政策范围内住院费用基金支付比例达到70%以上。完善大病保险制度，职工大病保险报销起付标准保持在省全口径平均工资的30%以下，居民大病保险报销起付标准保持在居民人均可支配收入的50%以下，政策范围内报销比例不低于60%。健全医疗救助制度，落实重点救助对象参保缴费补助政策，逐步提高年度医疗救助限额，合理控制重点救助对象自付费用比例。完善重大疫情医疗救治费用保障机制，完善医保基金应急预付制度，在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。落实完善生育保险政策措施，推进长期护理保险制度国家试点工作。四是促进多层次医疗保障体系发展，鼓励商保机构开发与基本医保相衔接的商业健康保险产品。

（二）优化医疗保障协同治理体系。一是改进医疗保障支付机制。推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费，2023年实现二级及以上定点医疗机构全覆盖。2025年建立普通住院按疾病诊断相关分组（DRG）付费或按病种分值（DIP）付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊慢特病按病种按人头付费的多元复合式医保支付方式。加强医保定点管理，优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。加大对中医药发展的支持力度，按规定将临床必需、安全有效、价格合理的中医诊疗项目及符合条件的医疗机构制剂等纳入医保支付范围，完善适合中医药特点的医保支付方式，推动智慧中药房建设。二是完善医药价格形成机制，推动药品、医用耗材集中带量采购，开展中药饮片联盟采购，2025年全面推行医保基金与医药企业直接结算。三是优化医药服务供给，增强医药服务可及性。四是健全医保基金监管机制，建立信用管理制度，建设智能监控系统。

（三）构筑坚实的医疗保障管理服务支撑体系。一是优化医疗保障公共服务，建立市、区县、街道（镇）、社区（村）四级医疗保障公共服务体系，到2022年，实现基层医保服务点街道（镇）全覆盖。提升经办管理服务质量，到2023年，实现医疗保障标准化服务全覆盖。完善异地就医直接结算，二级以上医疗机构全部开通普通门诊费用异地联网就医结算功能，开展职工医保个人账户“一卡通行”。二是构建智慧医保体系，推进数字机关建设，加快“互联网+医保+医疗+医药”省市一体化综合保障服务体系建设，深化医保电子凭证应用，推进医保个人信息授权查询和使用，加强网络和数据安全管理。三是推进医保基金安全可持续发展，加强基金风险预警，开展基金绩效管理，加强内部控制。四是推进医疗保障法治建设，提高医疗保障法治思维和法治意识，严格尊法、学法、守法、用法。五是持续推进医疗保障人才队伍建设，实施医疗保障人才培养工程，力争用三年左右的时间，完成全市医疗保障干部队伍专业化轮训。

五、解读机构及咨询方式

政策解读单位：市医保局规划财务和法规处

咨询电话：0531-68966791

济南市医疗保障局

2022年7月21日

相关链接：济南市医疗保障局关于印发济南市“十四五”医疗保障事业发展规划的通知