摘要：医疗保险定点医药机构是医疗保险事业的重要组成部分。在依法治国的大背景下，国家医疗保障管理体制不断完善，定点医药机构管理工作法治化越来越受到重视。如何以合法、合理的原则，运用规范性法律法规，完善医保经办工作，对医药机构进行法制管理等是值得我们在新形势下深入思考的问题。本文在论述我市定点医药机构现状的基础上，从定点医药机构经办工作遇到的问题方面，浅析其管理情况，促进医疗保险管理工作的健康有序进行。

关键词：定点医药机构  法制  管理  现状与前景

医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分，保证医保工作顺利地有条不紊地进行，是构建和谐社会的重要基础之一。定点医药机构是与医疗保险经办管理机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医院、药店，也称为“两定机构”，其为医疗保险制度的载体，是医疗保险政策执行和费用控制的中心。只有加强对定点医药机构的管理工作，才能有效促进医疗服务质量的提高，从而维护参保人员权益，保障参保者的切身利益。当前定点医药机构管理已成为医保工作的重要组成部分，而其良好发展离不开法制的建设与保障。习近平总书记指出“法律的生命力在于实施，法律的权威也在于实施。”本文在调查研究我市定点医药机构法制管理现状的基础上，围绕定点医药机构法制管理的需要，对构建更加科学合理的法制管理提出了思路对策，以期我市定点医药机构法制管理建设稳定、健康、高效发展。

一、协议管理背景下定点医药机构法制管理现状

(一)定点医药机构的基本情况

定点医药机构承担着为广大参保人员就医看病提供服务的重要职能。自城镇职工基本医疗保险制度建立之初，就明确规定“基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理”，管理的具体方式是医保经办机构同定点医疗机构和定点药店签订协议，明确各自的责任、权利和义务。截至目前，我市共有定点医疗机构1424家、定点零售药店3396家，定点医药机构实行属地管理，医药机构覆盖了各类医疗等级，能为参保人提供的不同层次的医疗服务。对定点医药机构规范管理是保障参保群众享受到优质高效医保服务的关键,也是维护医保基金安全的重要环节。

（二）定点医药机构法制管理的内容和背景

定点医药机构管理的目的，就是为了让参保人员能享受价格合理、优质的医疗服务。

1998年，国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》），确定了基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理，由行政部门制定定点资格审定办法，经办机构负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同。1999年，为贯彻《决定》要求，原劳动和社会保障部、原卫生部、国家中医药管理局三部门联合印发了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕16号），确定了定点医疗机构、定点零售药店管理的基本框架。2003年，国家开始建立新型农村合作医疗制度，各地区根据情况择优选择农村合作医疗的服务机构。新农合与城镇居民医疗保险整合之后，按照职工医保相关办法执行。2011年颁布的《社会保险法》第三十一条规定“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。”此后，制度不断完善，定点管理工作在广度和深度上也不断推进。

2015年，国务院印发了《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号），取消社会保险行政部门实施的“两定”（定点医疗机构和定点零售药店）资格审查。为落实“放管服”要求，人社部印发了《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号），全面取消“两定”资格审查，完善协议管理。

随着医药卫生体制不断深化，我国城乡基本医疗保险制度不断整合，医疗卫生服务体系发展迅速，医疗机构数量明显增加，特别是医养结合、“互联网+医疗”等新的医疗服务需求的快速涌现，两定管理工作面临着新形势新环境。2019年6月多部门联合印发的《促进社会办医持续健康规范发展意见》（国卫医发〔2019〕42号）对简化定点申请条件、优化定点评估流程提出了新要求。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》也对定点医药机构的管理提出了明确的要求，于是，《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（医保局令2号）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（医保局令3号）（以下简称统称“两定机构管理办法”）应运而生。

（三）定点医药机构法制管理的意义

我市现行定点医药机构管理的依据就是新的“两定机构管理办法”，是从2021年2月1日起开始施行。两定办法进一步明确了定点医疗机构和零售药店的管理方式和办法，对资格准入、协议管理等作出具体规定。

“两定机构管理办法”进一步拓展并延伸了“两定机构”协议管理的适用范围，在申请医保定点的医药机构范围、条件、需要提交的材料、评估内容、不予受理定点申请的情形、中止或解除医保协议的情形、协议终止的条件等方面均给出了明确的规定，从而确保了业务经办更具可操作性和适用性。“两定机构管理办法”还详细规定了医保行政部门、医保经办机构和定点医疗机构、定点零售药店之间的权利、义务和责任关系，确保了协议管理工作的正确开展。

“两定机构管理办法”特别强调信息技术应用，积极适应新形势发展，并充分考虑医保工作的未来发展，提升了医保服务的准确性、便捷性和可及性。而且在字里行间充满了“以人民为中心”的服务理念，充分彰现了作为一个事关百姓民生的医保部门应有的责任担当和为民情怀。有利于促进医疗机构和零售药店定点管理的规范化、法治化。

二、定点医药机构法制管理面临的问题

我们在对医保定点机构进行管理的时候，就已经了解了医保定点机构的管理内容，较重要的就是确定定点医疗机构的条件和对其的动态维护。我市自“两定机构管理办法”出台后，严格依照政策文件的要求对医疗机构和零售药店实行医疗保障定点管理。但在实际工作中，也会遇到一些问题和困境，加大了医保管理的难度。

(一)新增定点医疗机构范围问题

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》通过行政管理办法的形式，厘清了医药机构纳入医保服务范围的边界、权责、路径，进一步强化和诠释的新医保局战略性购买的重要职能。其中的第二章定点医疗机构的确定中第五条，明确了可以纳入医保定点的机构范围，从而使得定点申请更加具体。而在医保经办工作中，会遇到范围外的医疗机构的定点申请，向申请人解释后，申请机构表示不理解，不仅同为患者服务的医疗机构有医保审批范围的差异，而且不同地市理解的范围标准不同。例如：康复中心和医务室是不在《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》范围内的医疗机构，我市定点名单包含了部分在《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》出台前已纳入的这两种类型的医疗机构，虽及时告知因政策变化致更改了新增定点的范围，但却因存在同医疗分类等级、不同医保待遇的困境，造成医疗机构不满。

(二)新增定点医药机构社保缴纳问题

“两定机构管理办法”中的第一条都明确了制定此办法依据包括《中华人民共和国社会保险法》等法律法规。且《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第六条和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第五条中申请医保定点的基本条件包括了符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。我们在经办中一般会认为在申请医保定点时，医护人员需在该机构缴纳社保。但在《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第九条第一款第二项规定的“核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息”和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第八条第一款第二项规定的“核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同”，并未要求核查医技人员是否在该医药机构缴纳社会保险费。

按照“法无授权不可为”的行政法原则和《济南市优化营商环境条例》规定，在国务院、省市大力推进政务服务标准化，优化办理流程，精简申请材料，压减办理时限的大背景下，如没有法律、法规、规章的依据，增加医技人员在申请定点医疗机构缴纳社会保险费的条件，存在超越法定职权设定申请条件的行政诉讼风险。

(三)重大事项变更与取消定点的困难性选择问题 

“两定机构管理办法”第五章的动态管理中，说明了定点医药机构的名称、法定代表人、注册地址、机构性质、等级、类别和药品经营范围等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请。从行政审批角度看，医药机构能不能从事具体医疗活动，主要受《医疗机构执业许可证》或《药品经营许可证》来约束。当定点医药机构重大信息发生变更后，会影响到医药机构的医保定点资质及医保业务范畴，甚至影响到参保人的结算及待遇。

按照我市医保经办流程规定，如定点医疗机构《医疗机构执业许可证》注销后重新办理许可证手续或登记号发生变化的，定点零售药店《药品经营许可证》注销后重新办证或登记号发生变化的，解除医保服务协议后重新提出协议定点申请。普通信息变更即时可实现，而解除协议重新提交定点申请的, 需按照正常运营三个月后再重新申请医保业务，会导致部分参保人就医购药不在定点医药机构的风险。

目前，在“两定机构管理办法”中未明确重大信息变更是按哪种方式处理，且我省也尚未出台相应的具体细则文件。

三、定点医药机构法制管理的思考与体会

随着我国基本医疗保险制度建设的深入推进，依法对定点医药机构进行管理，已成为医保经办机构在当下必须面对的一项基础性经办管理能力建设。完善定点医药机构法制管理，是进一步提高医疗保障能力的需要。我们要注重医疗机构权益的保护，如没有上位法的明确规定，建议在保障基金安全的前提下，尽可能以有利于医疗机构的角度适用政策，减少和化解行政风险。

(一)加强“两定机构管理办法”解读深度

加强解读，拓宽宣传，定期对两定机构业务骨干进行培训，请专家对“两定机构管理办法”进行有侧重点、有层次性、有针对性的梳理与讲解，确保医保经办的各级工作人员都能掌握核心要义和条款具体规定。如在实际经办中发现问题，要及时总结问题，并进行反馈，使“两定机构管理办法”落地更有可操作性。

（二）出台“两定机构管理办法”细则

国家医疗保障局2号令规定，医疗机构定点申请的具体评估细则由省级医疗保障行政部门制定。建议规范和完善医疗机构定点管理工作和申请流程，促进有关规定落实落地，在不改变国家医保局文件大框架、大原则的基础上，明确定点医药机构的具体范围标准，细化有关内容，例如列举不应纳入的定点范围的具体医疗机构类型，可为经办机构在操作中提供切实可行的操作依据。建议由国家或省级拟定“两定机构管理办法”具体的实施细则，进一步促进两定管理的规范化、法治化。

（三）加快推进《医疗保障法》

现行新增定点需社保缴纳所依照的法律法规中，《社会保险法》对医保“两定”管理的规定比较原则，可操作性不强。国家医保局正牵头联合相关部门，积极推进医疗保障立法工作，组织力量开展相关课题研究，并赴多省进行实地调研，起草形成了《医疗保障法》，目前已经完成公开征求意见环节，正抓紧推进立法进程。相信《医疗保障法》的实施，会对医疗机构和零售药店的保险缴纳问题作出具体规定，防止法律越位，为依法、有效、规范的进行经办工作做出指导。

（四）深入推进协议管理法制建设

完善协议管理的相关法律法规，使协议管理有法可依。加强对定点医药机构的管理，其根本内容就是对定点医药机构是否按照法律法规和与医保经办机构签订协议中的内容和事项开展了相关医疗服务，在本质上，虽然医保经办机构没有任何的行政执法权力，但是其却可以根据协议中所规定的权利与义务对医保定点机构的行为进行管理和标准。为确保协议管理有法可依，我们应推进协议管理法制建设，厘清协议管理当事各方责任、权利和义务，明晰管理内容和标准，并且在医保经办机构开展协议管理过程时，应遵守宪法和法律，坚持法定程序，防范风险，保障群众权益调整各方利益关系，化解社会矛盾，维护社会秩序。

对定点医药机构依法管理，是深化医疗保障制度改革、推进医疗保障治理体系和治理能力现代化的必然要求。我相信，在医保局的统一领导下，在各级医保部门的不断努力下，我市的定点医药机构管理，能真正走上有法可依、依法办事的法治治理之路。