一、有关背景

2023年底，国家医保局、人力资源社会保障部联合印发了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年)》的通知》（医保发〔2023〕30号），近期山东省医疗保障局也出台了《山东省医保局、人力资源社会保障厅关于执行<国家药品目录(2023年)>的通知》（鲁医保发〔2023〕54号），我们按照国家医保局和省医保局有关文件精神，制定了我市关于执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年)》（济医保发〔2023〕15号）（以下简称《2023年药品目录》）文件，提出了贯彻落实意见，进一步提高了参保人员用药保障水平，规范完善医疗保险、工伤保险和生育保险的用药管理，不断提高我市参保人的医保待遇。

二、决策依据

根据国家医保局、人力资源社会保障部关于印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年)》的通知（医保发〔2023〕30号）和山东省医保局、人力资源社会保障厅关于执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年)》的通知（鲁医保发〔2023〕54号）等文件要求。

三、出台目的

贯彻落实《2023年药品目录》文件精神，努力实现药品目录结构更加优化，医保资金使用更加高效，基本医保药品保障能力和水平更高的目标。目录调整始终坚持“保基本”的功能定位，着力更好地满足广大参保人的基本用药需求。助力解决人民群众看病就医的后顾之忧，提升广大人民群众的获得感。

四、调整思路

在深入总结前期目录调整工作经验的基础上，结合工作实际，广泛征求各方意见建议，组织力量认真研究、反复论证，进一步提升目录调整工作的科学化、规范化、精细化水平。今年目录调整工作将继续坚持稳字当头、稳中求进的总基调，牢牢把握“保基本”的定位，尽力而为、量力而行，把药品保障水平的提升建立在经济和财力可持续增长的基础上。同时，在保持品种总体稳定、准入条件和工作流程基本不变的前提下，在评审方式、具体规则方面将持续优化改进。

五、重要举措

一是明确了《2023年药品目录》执行时间。

自2024年1月1日起，全市基本医疗保险、工伤保险和生育保险统一执行《2023年药品目录》。

二是明确了药品个人首先自付比例。

甲类药品不设个人首先自付比例；乙类药品（含协议期内谈判药品）（一）职工医保：乙类药品备注栏有限定适用范围的药品个人首先自付比例设定为10%；备注栏无限定适用范围的药品个人首先自付比例设定为5%。胃肠外营养液、肠内营养剂等按原规定执行。（二）居民医保按原规定执行。

三是明确了医保支付标准。

（一）协议期内国家谈判药品和竞价药品执行全国统一的医保支付标准；本次新纳入目录的国家集中带量采购中选药品以其中选价为支付标准。（二）国家、省集中带量采购未中选药品，按集采相关规定执行。（三）目录内其他药品以山东省药品和医用耗材招采系统的挂网价作为医保支付标准。

对于确定了支付标准的药品，实际市场价格超出支付标准的，超出部分由参保人员承担；实际市场价格低于支付标准的，按照实际价格由医保基金和参保人员分担。

四是进一步扩大了“双通道”管理药品的范围。

国家谈判药品纳入“双通道”管理，谈判药品转为常规目录的继续实行“双通道”管理。由企业自愿申请，将竞价药品通用名下价格不高于支付标准的纳入“双通道”管理。协议期内谈判药品和竞价药品执行全国统一的医保支付标准。

五是对定点医疗机构、经办机构提出了要求。

定点医疗机构要建立院内药品配备与医保药品目录调整联动机制,加快配备谈判药品,自《2023年药品目录》正式公布三个月内,根据临床用药需求,及时召开药事会,确保谈判药品“应配尽配”。

各级医疗保障经办机构、社会保险经办机构要将《2023年药品目录》药品配备使用情况纳入协议内容。各级医保部门要组织定点医药机构做好全省统一部署的国标版电子处方流转中心的技术对接工作，推进医保移动支付落地应用，实现基于医保电子凭证或者身份证的电子处方流转和医保“一键式”结算，积极推动新版目录落地执行。

六、关键词诠释

“甲类药品”是指临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。参保人使用这类药品时,可以全额纳入报销范围,之后按规定比例报销。

“乙类药品”是指可供临床治疗选择使用,疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的药品。参保人使用这类药品时,需要个人自付一定比例,剩下的部分纳入报销范围,再按规定比例报销。

七、与往年相比的具体变化

在往年经验做法的基础上，今年对《方案》进行了小幅调整。主要包括以下三方面：一是申报条件方面。按规则对药品获批和修改适应症的时间要求进行了顺延，2018年1月1日以后获批上市或修改适应症的药品可以提出申报。同时考虑到疫情防控形势的变化，不再单列新冠治疗药品的申报条件，该类药品可通过条件正常申报。二是调整程序方面。主要从专家评审、资料模板、信息化等方面进行优化。其中，评审方法上，进一步完善评审指标，综合考虑临床需求、患者获益等因素，更加精准评估药品的价值，以更好实现“价值购买”的目标。三是强化监督方面。进一步加强对企业行为的监督管理。逐步建立企业诚信档案，加强信用管理，健全联合惩戒机制。对企业出现的违法违规、弄虚作假，以及其他失信行为，查实后将视情节与医保药品目录管理挂钩，实现联动，督促企业遵纪守法、诚实守信、公平竞争，维护医保管理工作的严肃性、规范性、公平性。此外，今年还将对续约规则进行修订完善，下一步将按程序公开征求意见后实施。

八、对药品创新方面的支持

自成立以来，国家医保局针对部分新药定价偏高、群众负担重的问题，发挥体制优势、市场优势、管理优势，整合13.5亿参保人的用药需求，在对药品价值进行科学评估的基础上，通过谈判将341个新药以适宜的价格纳入目录，更好地满足了广大参保患者的基本用药需求。

需要强调的是，基本医保的功能定位主要是有效减轻参保患者的就医购药经济负担，医保支持创新一是必须以“保障基本”为前提。在历次目录调整中，我们牢牢把握“保基本”的定位，尽力而为、量力而行，把药品保障水平的提升建立在经济和财力可持续的基础之上，绝不超越阶段、脱离实际。二是必须以“患者受益”为前提。医保基金是参保群众的“保命钱”，医保工作的目标就是努力让每一分钱都花得更值。近年来，我们坚持“价值购买”，紧紧围绕药品给患者带来的受益确定价格水平，使新准入药品的性价比显著提高。三是必须以科学、客观、规范的评估评价为前提。随着谈判工作的推进，我们研究建立了一套符合我国实际的指标体系，实现了药品评审“从主观到客观”“从定性到定量”的跨越，对创新的衡量更加精准、科学，得到了社会的普遍认可。

九、机构解读及咨询方式

关于执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年)》》的通知，政策解读单位：济南市医疗保障局医药服务管理处；咨询电话：68966771。

政策文件：济南市医疗保障局 济南市人力资源和社会保障局关于执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年)》的通知