2022年，济南市医疗保障局党组深入学习贯彻党的二十大精神，全面落实市委、市政府决策部署，坚持人民至上，团结奋进、担当作为，各项工作取得了积极成效。人民日报以《提升服务效率 方便患者就医——山东济南加速推进医保数字化改革》为题专题报道我市经验。央视新闻直播间对我市中药饮片集采和心脏支架集采工作成效进行了报道。新华社《要情动态》以《围绕“发展所需、民生所期”构建现代医保治理体系——济南医保数字化改革“三年观察”》为题刊登我市经验，省委副书记、省长周乃翔，副省长孙继业给予了批示肯定。新华社《内部参考》以《“医保明白人”持证上岗服务优》为题，对我市做法作了报道。我市按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革在全国新开展改革地区评估中获第1名。

一、2022年度工作开展情况

（一）持续突出党建引领作用。一是着力加强政治建设。始终坚持把党的政治建设摆在首位，教育引导党员干部进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”。认真落实全面从严治党政治责任，年内2次专题召开全面从严治党党组会，制定局党组、各党支部全面从严治党责任清单，落实局党组主体责任、党组书记“第一责任人”责任和机关党组织书记“一岗双责”。二是着力加强思想建设。始终把学习习近平新时代中国特色社会主义思想作为“第一议题”，把学习贯彻落实党的二十大精神作为首要的政治任务，党组成员带头讲体会、上党课、搞调研，以“关键少数”带动起“绝大多数”。组织党组理论学习中心组集体学习15次，召开党组会41次，树起了强化理论武装的“风向标”。三是着力加强组织建设。深入贯彻落实全面从严治党向基层延伸的要求，科学制定和动态更新“三级三张清单”，健全党支部评星定级和党员日常评价激励机制，为117名党员开展“六个一”、过“政治生日”等政治仪式，不断提升各级党组织凝聚力、战斗力，1个支部被表彰为“示范党支部”，6个支部被表彰为五星级党支部。四是着力加强队伍建设。打造政治坚定、作风过硬、业务精通、廉洁勤政、保障有力、服务为民的医保铁军队伍，68名同志分6个批次深入方舱、隔离点、社区疫情防控一线开展核酸检测、流调追阳等志愿服务工作。五是深入推进模范机关建设，以“上一线、察实情、练本领、促发展”群众工作教育实践活动为抓手，与大观园街道及所属社区党组织对接调研25次，开展疫情防控和文明典范城市创建等志愿活动30多次，我局做法获全省医保系统优秀基层党建创新案例一等奖，2名同志在“喜迎二十大 我来讲党课”中获奖，我局被评为“模范机关建设工作先进单位”。六是着力抓好意识形态和保密工作。细化意识形态工作责任，加强医保系统意识形态分析研判，强化网络空间舆情管理，让医保为民的正能量始终充盈。压实保密工作责任，开展保密宣传月活动，完成市委进驻式保密检查迎查工作。七是不断加强党风廉政建设。切实把纪律和规矩挺在前面，坚持严字当头，积极开展作风纪律检视整顿提升行动。持续推动党风廉政建设常态化、制度化，动态完善35名处级干部廉政档案、建立65名处以下干部档案。采取集体廉政谈话、签订廉政责任书、参观廉政教育基地、重要节日发布廉政提醒等方式，构筑不敢腐不想腐不能腐的坚强防线。

（二）稳步提升群众医保待遇。一是提高待遇水平。居民医保财政补助标准提高到670元，省部三级医院住院报销比例提高了5%，普通门诊报销限额提高25%，每年减少群众费用支出2.4亿元；职工、居民大病保险累计为群众减轻负担4.42亿元。二是扩大保障范围。将肝硬化等纳入居民门诊慢特病保障范围；275个国家谈判药全部纳入“双通道”管理，群众在定点药店同样享受报销待遇。三是加大医疗救助力度。强化政策延续性，为15.08万人次困难群众办理参保手续，资助参保金额5102.2万元，报销各类合规医疗费用6622.06万元。四是完善长期护理保险制度。发挥长期护理事业发展促进会作用，研发长护智能监控系统，提升服务质量，累计为3.5万名失能人员结算长护待遇8.83亿元。

（三）着力强化疫情防控保障。一是强化医疗费用保障。将新冠感染救治费用全部纳入医保支付，累计为9635人次患者报销医药费用1154万元。支付新冠疫苗和接种费用1.53亿元，筑牢全民免疫屏障。二是强化医药机构保障。针对医药机构运行压力大、资金紧张的现实困难，累计向全市定点医院预付医保基金11.78亿元，向定点连锁药店预付3.15亿元，向医药流通企业预付5451万元，有力保障了医院收治能力和防疫药品供应。三是聚力助企纾困。以“不见面”免申即享的方式，为2.98万家中小微企业办理阶段性缓缴医保费2.96亿元；联合银行推出面向定点医药机构的信用贷款产品“医保易贷”，缓解医药机构资金压力。

（四）不断深化医保制度改革。一是推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革。将疾病按照不同情况分组进行打包付费，促进医院从产能、效率、质量、医疗救治能力等各方面进行优化。现已覆盖全市二级以上医疗机构，我市在全国新开展改革地区评估中获第1名。二是推进集采资金结算改革。427种集采药品在我市及时落地，每年为群众节约医药费用10亿余元。承担全省结余留用资金测算任务，协助各市为3000余家医疗机构返还结余留用该资金11亿元，提高了医院参与集采工作的积极性。医保基金与药企直接结算6.59亿元，回款周期由3个月压缩到1个月，切实减轻药企资金垫付压力。三是推进中药饮片采购改革。牵头开展全国首次中药饮片联盟采购，覆盖全国15个省、110个城市、6050家医疗机构，预计采购金额10亿元。支持智慧中药房发展，实现中药饮片集中采购、线上结算、统一煎煮、配送上门。四是推进医保监管机制改革。扎实做好国家医保局飞行检查配合保障工作，抽取4家医疗机构进行深入检查，对欺诈骗保行为形成强大震慑；在全省率先出台《医疗保障基金使用监督管理办法》，用好医保基金监管工作联席会议制度，持续推进医保智能监控系统建设，加大打击力度，全年累计追回医保基金3644.29万元。

（五）建立完善数字医保体系。一是医院看病“一键”结算。患者从挂号、就诊到结算均可通过手机自助办理，做到“一部手机走全程”。现已在省立医院、齐鲁医院、市妇幼保健院、章丘区人民医院等医院率先试点，群众就医等待时间减少40分钟。二是就医购药“一网”支付。先后搭建互联网大健康、“泉城药易购”等平台，为患者提供线上问诊、个账购药、医保结算、送药上门等“一站式”服务，现已累计服务群众3000余万人次，试点医院20%左右的门诊压力实现了线上分流。推动互联网医院发展，实行疫情期间线上线下相同诊疗服务价格，吸引更多高水平医生参与线上服务，满足群众就医需求。三是医保商保“一链”赔付。打通医保商保数据壁垒，群众商保赔付实现线上即时办理，累计完成商业保险快速理赔34.2万笔。

（六）扎实打造四级医保服务体系。一是搭建服务网络。依托社区服务中心、定点医药机构、村卫生室等，打造市、区县、街镇、村居四级医保服务体系，累计建成385家医保工作站和6413家医保工作点，基本覆盖所有社区（村）。二是建强服务队伍。在基层以医保经办人员、医药机构人员、网格员、志愿者等为主体，培养“医保明白人”2100余人，确保群众在家门口“找得到人、问得清楚、办得成事”。三是推动服务下沉。将收件初审等20项高频医保业务下沉街镇、村居、定点医药机构，已有32.3万人次群众在家门口享受到高效便捷的医保服务，我局12345过程满意率和结果满意率均为100%。

虽然我市医保工作取得了一定成绩，但也存在着：对运用习近平新时代中国特色社会主义思想指导实践研究不够深入、不够透彻，医保经办和基金监管人员力量比较薄弱，服务能力距离群众日益增长的多样化、个性化服务需求还有差距等问题，需要在今后的工作中认真研究解决。

二、下步打算

下一步，济南市医疗保障局党组将认真贯彻市委、市政府部署要求，聚焦新时代社会主义现代化强省会建设，推动全市医疗保障工作实现新发展，不断增强群众在医保领域的获得感、幸福感。

一是加强精准保障。在不断完善普惠性政策的前提下，坚持尽力而为、量力而行，高度关注困难群体、高额医疗费用负担群体，完善精准识别机制，优化大病保险、医疗救助等政策，合理控制重点救助对象自付费用比例，提高基金使用绩效，增强托底保障功能。

二是加快数字医保建设。推进医保领域数字化赋能，推动医保移动支付在更多场景的广泛应用，2023年底前，实现医保电子凭证全流程应用在二级以上定点医疗机构全覆盖。强化政府性担保融资增信功能，扩大“医保易贷”试点范围。

三是持续推动改革创新。健全完善职工门诊共济保障机制，提高职工医保门诊待遇水平，改进个人账户计入办法。紧跟国家和省集中带量采购工作步伐，用好结余留用、医保基金与药企直接结算等激励政策，让群众用上更多质优价廉的好药。

四是强化基金监管。加快推进全市定点医药机构医保智能监控系统全覆盖，探索应用身份认证、视频监控、大数据筛查分析等信息技术手段，提升监管效果。健全联合打击欺诈骗保工作机制，加强行纪、行刑衔接，切实守好群众“看病钱”“救命钱”。

五是助推产业发展。推动完善互联网大健康平台运营模式，强化数字赋能和流程再造，促进医保、医疗、医药线上线下融合发展。以“保质、提级、稳供”为目标，开展好全国首次中药饮片联合采购工作，在此基础上不断扩大采购品种和范围，努力为我市健康产业发展培育新的增长极。