今年国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫健委五部委，在全国范围内联合开展了医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，济南此项工作开展情况如何？在27日上午，济南市政府新闻办举行的发布会上，市医疗保障局党组成员、副局长王东对此进行回应。

“今年五部委联合开展的专项整治工作，重点聚焦三个方面，包括：骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域，医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材，以及虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。我市加大监督检查力度，逐一进行了跟进落实。”王东介绍，济南启动了交叉式执法检查。首次开展区县交叉检查，按照“双随机、一公开”原则，确定参检区县和被检区县分组，并根据每个区县医保基金使用量情况，从排名前5位的政府办医疗机构和社会办医疗机构、排名前3位的长期护理机构中，各随机抽取1家机构作为检查对象；从排名前10位的定点药店（优先选取双通道药店）中抽取2家进行检查。截至目前，14个区县（包括高新区、南部山区）的检查已全部完成，共检查定点机构70家，累计发现问题396个，疑似违规使用医保基金1109.13万元。

加强了部门间配合联动。建立了由医保、检察院、发改、公安、财政、卫生健康、市场监管、税务等8个部门参加的医疗保障基金监管工作联席会议制度，完善部门间协同机制。一年来，与公安部门联合开展了2起涉嫌医保药品倒卖案件，与市场监管部门联合调查了2起骨科高值耗材违规使用问题。特别在核查国家局下发的疑似“虚假住院”“超量取药”等线索时，与公安部门建立了数据比对机制，确保线索核查的精准性。

强化了常态化稽核检查。采取现场、书面、大数据分析等多种方式，常态化开展定点医药机构稽核检查工作。今年已完成102家定点医疗机构及55家定点药店的省市联合稽核工作，并指导各区县对220余家定点长护机构进行了全覆盖稽核检查，共发现违规问题139个，现场整改78个，有效规范了定点医药机构履约行为。

提升了智能化监管能力。科学划分事前、事中、事后智能监管功能与流程。事前方面，安装在定点医药机构端，共设置了合理用药、目录限制、慢病规定、医疗管理、审核提炼、病种审核等6大类134条规则，对医药服务行为进行实时提醒，目前已覆盖1694家定点医疗机构、10157个科室、2.1万余名医生，2023年累计阻断不合理诊疗项目和药费支出6191.18万元。事中方面，安装在经办机构端，对定点医药机构上传的医保基金结算单据进行全量审核，对"明确违规"费用直接拒付，对发现的疑点问题，及时反馈至定点医药机构，由其进行申诉，经沟通反馈后确定的违规费用予以拒付。今年已审核总明细数量3.87亿条，审核病例112.31万份，确认不合理费用4260.67万元，提高了医保基金使用质效；事后方面，通过使用大数据建模、知识图谱等信息化技术手段，对发现的违法违规费用予以追回，并依法依规作出行政处罚、协议处理，对涉嫌犯罪的案件，及时移送有管辖权的公安机关。目前我市已被列入国家试点，正在全力推进此项工作。

记者:赵璐 编辑:韩璐莹 校对:冬平