《泉城医保半月谈》节目每半月一期常态化播出，每隔周周五上午9点10分到10点，在FM105.8济南新闻综合广播现场直播，“叮咚FM”客户端同步视频直播。节目期间，济南市医疗保障局及相关部门负责人、医保问题专家、业务经办人员等将陆续走进济南新闻综合广播融媒直播间，为市民群众讲解医保的政策规定、办理流程等内容，同时通过节目热线、网络留言等渠道，回应市民群众关切，主动送政策、送服务、办实事，打造电波里的济南医疗保障服务。

9月27日《泉城医保半月谈》开播专题：医保随行，健康无忧。

主持人：欢迎大家来到由济南市医疗保障局、济南电台新闻综合广播FM105.8联合推出的服务类节目《医保半月谈》，本期的主题是：医保随行，健康无忧。

今天来到直播间的嘉宾有：济南市医疗保险事业中心门诊待遇服务处处长李彬、三级调研员李明生、一级主任科员邵娜、四级主任科员王馨悦。

主持人：我们都知道，我市基本医疗保险门诊待遇包括普通门诊统筹和门诊慢特病两种，今天咱们专栏的主题是济南市参保人普通门诊统筹就医相关待遇政策的解读。李彬处长，请为我们介绍一下怎样可以享受普通门诊统筹的报销呢？

李彬：普通门诊统筹（简称门统），是指参保人普通门诊发生的符合基本医疗保险规定的医疗费纳入统筹报销范围。普通门诊统筹是不限制病种就医的，像普通感冒、发热等病情，到医院门诊上就医看病时，可以直接通过医保结算享受相应报销待遇。

主持人：好的，我听说今年的职工普通门诊统筹政策进行了调整，参保人在普通门诊就医看病的整体待遇提高了，李明生处长，您可以具体介绍一下相关政策以及如何报销吗？

李明生：好的。待遇调整有以下几个方面：一个是门统定点数量的调整，从2024年1月起，取消职工普通门诊个人定点数量限制，职工参保人可以到任何一家普通门诊统筹定点医疗机构就医结算；二是起付标准降低，2024年开始三级医疗机构起付标准由1000元降低到800元，二级医疗机构起付标准由700元降低到400元，一级及未定级别医疗机构由700元降低到200元，社区医疗机构起付标准由400元降低到200元，中医类别医疗机构起付标准相应降低20%；三是报销比例进一步提高，累计够起付线之后，在职人员在三级医疗机构报销比例60%，二级医疗机构报销比例70%，一级及以下医疗机构报销比例80%，退休人员相应提高5个百分点；四是报销限额提高，今年在职职工门统报销限额提高至6000元/年，退休职工为7000元/年；五是二次报销起付标准由8000元降低到6000元。

主持人：看来咱门诊上的报销待遇真的是越来越好了，听了您的介绍，我有一个疑问，职工普通门诊统筹不限制定点了，那么起付标准是怎么计算的呢？每一家医疗机构都需要拿一次起付线吗，邵科长您给大家介绍一下吧。

邵娜：好的，参保人在一个医疗年度内就医，职工普通门诊统筹的起付线是可以相互累计的。举个例子，如果一位参保人今年先在社区医院就医看病，已经累计了社区200元的起付线，再去三级定点医疗机构门诊就医，只需要补交起付线的差额部分600元就进入报销，也就是说，在医疗机构门诊就医只需要累计够本级别医疗机构起付线即可开始享受报销。

主持人：职工门统不同医疗机构起付线可以相互累计的话，这样还是挺好的。咱们刚才了解了职工普通门诊统筹的一些待遇政策，参保人在门诊上看普通常见病有了非常好的保障。如果在普通门诊上就医费用较多，超过了职工普通门诊统筹的限额还能报销吗？听说咱们医保上还有个二次报销的政策，那么在门诊就医也可以进行二次报销吗？

邵娜：职工普通门诊统筹是可以享受二次报销待遇的，职工大额医疗费用二次支付待遇是在一个医疗年度内，参保职工发生的住院、门诊慢特病和普通门诊统筹医疗费用，经基本医疗保险等按规定报销后，个人累计负担的合规医疗费用给予二次支付。所以也是包含门诊的，参保人经统筹报销后个人负担合规医疗费用6000元以上可以进行二次报销，6000至20万报销比例为80%；20万元及以上的部分，报销比例为90%，上不封顶。所以如果咱职工医保的参保人达到职工门统6000元/7000元限额之后，可以继续通过职工普通门诊统筹结算，系统会累计个人负担，当达到二次报销的起付标准之后，会再进行二次报销。

主持人：好的，职工普通门诊统筹有二次报销的保障，对于医疗费用较高的参保人来说，确实是能很好地减轻就医看病的负担。那刚才说的二次报销的6000元起付线，是个人负担超过6000元就可以享受了吗，需要自己申请吗，还是可以在联网结算的时候直接享受？

邵娜：这个6000元的二次报销起付线是指统筹范围内的个人负担，包括起付线、按比例报销后个人负担的部分、乙类项目的个人首先自负、超限额后的医保范围内费用，自费的项目是不计入的，也就是说参保人通过医保统筹结算的全部个人负担要减去全额自费的项目，剩下的部分可以累计入职工二次报销6000元的起付线。二次报销是系统自动联网结算的，不需要个人申请。

主持人：好的，我明白了，咱们职工二次报销起付线的累计是医保范围内的个人负担部分，系统累计够起付线后直接联网报销。刚才我们了解了职工普通门诊统筹的相关待遇，咱们参保人群中还有居民参保人，请再介绍一下居民医保的参保人如何享受普通门诊统筹报销呢？

王馨悦：我市参保居民可自愿选择1家医保定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院作为普通门诊统筹定点，并持本人社保卡或医保电子凭证到选择的定点医疗机构签约，自签约之日起即可享受普通门诊统筹待遇。自10月1日起，一个医疗年度内普通门诊就医不设起付标准，报销比例65%，最高可报销500元/年。

主持人：那居民参保人分具体人群吗？因为我了解到有普通成年居民、还有少年儿童和大学生，他们都是属于居民参保人，在普通门诊统筹上，报销待遇有区别吗？

王馨悦：普通成年居民和少年儿童是一致的，就是刚才介绍的报销比例。对于大学生来说，是由具有普通门诊统筹定点资格的校医院承担本校全部参保大学生的门诊统筹待遇，也就是说，大学生是在自己本校的校医院享受居民普通门诊统筹待遇，报销比例65%，最高可报销600元/年。

主持人：好的，我明白了，不同的人群报销待遇也是不同的。咱大多数参保人都是在本地就医的，现在我们很多老年人会到外地和孩子居住，如果离开济南，还能享受咱的门诊报销待遇吗？在外地能够联网报销吗，还是需要回来手工报销，如果手工报销的话，都需要哪些材料？邵科长，请再介绍一下吧。

邵娜：如果参保人在省内异地就医，不需要办理备案手续，可直接联网结算。如果参保人想要去省外长期居住，建议做一个异地备案的手续，办理了异地备案之后 ，在可以异地联网的医疗机构就医时，可直接联网结算，即时报销。如果无法联网结算的，可以持病历、发票、费用明细清单相关就医材料至医保经办机构进行手工报销。

主持人：好的，听说咱们济南市有个居民门诊两病的政策，也是可以门诊上享受的，李明生处长，请您介绍一下吧。

李明生：好的，对于居民糖尿病、高血压患者，如果不符合门诊慢特病的认定标准，可以先享受居民两病待遇。自10月1日起，报销比例75%，每个病支付上限300元（使用胰岛素的糖尿病患者不超过600元），享受两病待遇的同时，可享受居民医保普通门诊统筹待遇。

主持人：嗯，好的，这相当于在普通门诊统筹的基础上又多了一个保障。那我们刚才了解到居民的普通门诊统筹需要签约，那么如果参保人在原定点看病不方便了，可以变更定点吗？具体有什么要求呢？

李明生：居民普通门诊统筹一般是在年初时变更定点，具体时间可以关注济南市医疗保障局官网通知，在规定时间内，参保人可以到新选择的定点医疗机构办理定点变更，在新的一年就可以在新选择的定点医疗机构享受居民普通门诊统筹待遇。

主持人：听说居民有个意外伤害的政策，具体是怎么规定的呢？李彬处长，您能介绍一下吗？

李彬：是的，居民有针对于大学生和少年儿童的意外伤害政策。意外伤害指的是外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

因意外伤害在门诊急诊就医的参保大学生及参保少年儿童，可就近就医，医疗费用先由个人垫付，治疗结束后，凭门（急）诊病历、医院收费有效票据和费用清单到医保经办机构办理意外伤害的报销手续。

门（急）诊医疗费用累计超过200元以上的，按80%的比例报销，一年内最高支付限额为2000元（含个人按一定比例负担部分）。

主持人：好的，今天我们从职工和居民两个人群分别了解了普通门诊统筹的待遇，还有居民的门诊两病和意外伤害政策，相信通过本期节目，听众朋友们对门诊政策的了解更加透彻。由于时间原因，今天的节目就到这里了，非常感谢三位嘉宾，让我们共同期待下一期的医保半月谈!

（仅供宣传推广使用，具体待遇享受需结合政策文件）