2023年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年，面对艰巨繁重的改革发展任务，在市委市政府的坚强领导和省医保局的有力支持下，全市医保系统干部职工坚持以人民为中心的发展思想，聚焦群众所思所想所盼，着力提待遇、降药价、推改革、优服务、惠民生，推动全市医保事业实现新发展。

（一）全面从严治党持续向纵深发展。一是着力加强政治建设。坚持把政治建设摆在首位，认真学习宣传贯彻党的二十大精神，及时跟进学习习近平总书记重要指示批示精神，健全完善“三级三张清单”，坚定拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”。二是扎实开展主题教育。组织4个专题读书班、5次专题研讨，开设专栏、编发简报、推出系列微视频。深入一线开展调研，形成37个调研成果，长期护理、药械集采等方面的具体措施已落地实施。三是聚力建强战斗堡垒。健全评星定级管理和基层党支部工作联系点等制度，完善12项党建基础工作档案，开展“三联系三调研”“双报到”活动30余次，评选五星级党支部6个。

（二）多层次保障体系持续健全完善。一是扩大参保覆盖面。参保登记实现全程“网办”“掌办”，在全省率先实施个人账户金共济缴纳居民医保费，全市参保人达到867.09万，同比增加12.36万。二是稳步提高基本医保待遇。居民方面，省部三级医院住院报销比例提高5个百分点，普通门诊报销限额提高25%，高血压、糖尿病门诊用药报销比例提高到70%。职工方面，推进门诊共济改革，通过降低起付线、提高报销比例和支付限额、取消定点限制等措施，门诊待遇得到大幅提升。同时，将门诊慢特病病种统一扩大到51个，并增加17个单独支付病种，切实减轻群众负担。三是优化生育保险政策。将灵活就业人员纳入生育医疗费报销范围，职工生育医疗费报销比例提高到100%；居民报销标准提高到3000元。四是做好困难群体医疗救助。累计为11.67万人资助参保4509.65万元，为27.2万人次困难群体一站式结算基本医保、补充报销、医疗救助等各类待遇6.56亿元。五是优化商业健康保险供给。指导推出“齐鲁保2023”，将2000余种目录外药品和29种创新药纳入保障范围，最高保障额度提高到345万元，满足群众多样化保障需求。

（三）医药服务供给持续扩围增效。一是创新集采全流程数字化管理模式。全市276家医疗机构纳入招采子系统管理，可视化实时监测采购进度和企业供应情况。全年拨付结余留用资金2374.9万元，与企业直接结算20.4亿元，提高了医疗机构与医药企业参与集采积极性。累计落地15批次732种集采药品、17个批次27类医用耗材，平均降价幅度分别超过50%、70%。二是优化医药服务多元化供给。深入开展集采药品进基层，遴选确定216种集采药品，向352家社区卫生服务站、村卫生室，1955家定点药店供应，有效破解基层医疗机构药品少、供应短缺的难题。推动口腔种植体、中药配方颗粒等集采成果落地，更好满足群众需求。三是圆满完成全国首次中药饮片联盟采购。发挥联采办公室作用，指导建立全程质控溯源体系，完善中药饮片质量标准。首批21个品种平均降价29.5%，最大降幅56.5%，覆盖15省、110市、6050家医疗机构，约定采购量共计5121吨，采购金额达5.24亿元。

（四）医保支付方式持续规范创新。一是扎实推动DRG付费试点。全市285家医疗机构实行了DRG付费，32家机构开展了省内异地就医DRG付费试点，对恶性肿瘤治疗和20个中医病种试点“日间病房”模式，DRG付费占比达87.53%。全市DRG付费医院次均住院费用同比减少1078元、降幅7.44%；个人负担费用同比减少534元、降幅10.61%。二是加大对中医药的倾斜力度。出台支持中医药发展的系列举措，及时将符合条件的中医医疗机构、中医康复医院等纳入定点范围；将139项中医适宜技术、特色优势技术、特色康复和护理服务项目纳入支付范围，中医服务项目自付比例高于10%的调整为10%。三是完善“双通道”管理模式。纳入“双通道”管理的谈判药品种类从最初的几十种增加至500种，“双通道”药店实现各区县全覆盖。开发精准用药管控系统，实现对待遇申请、复查评估、处方流转等进行智能审核，有效拦截违规行为。

（五）医保基金监管持续发力见效。一是完善监管制度。印发全省首个“医保基金使用负面清单”，启动首次区县交叉稽核检查，出台案件法制审核办法和移送案件线索管理办法，进一步规范行政执法行为。建立医药价格监测信息发布等6项制度，对部分医疗服务价格、重点药品和耗材开展监测，确保供应和价格稳定。二是加强部门协同。召开医保基金监管工作联席会议，凝聚监管合力。强化与纪检监察、公安、卫健等部门协同联动，会同公安机关扎实办理“131”“12.5”两起欺诈骗保专案，取得积极战果；会同市场监管局联合调查2起骨科耗材违规案件，巩固了严打高压态势。三是强化智能监管。事前设置合理用药、目录限制等6大类134条规则，对违规行为进行实时提醒；事中动态调整审核规则明细1.97万条，并设置申诉渠道，对结算数据进行全量智能审核，拒付DRG违规费用7730万元；事后通过大数据手段分析，深挖欺诈骗保线索，确保精准打击。全年共检查定点医药机构5390家，累计行政处罚6家、约谈750家、暂停结算7家、解除协议2家，累计拒付、追回医保基金1.42亿元。

（六）经办服务能力持续优化提升。一是强化异地就医结算。省内及跨省普通门诊统筹、门诊慢特病、住院异地联网结算医疗机构实现全覆盖，开通数量、覆盖范围均居全省前列，累计为490.7万人次外地来济就医群众结算医保待遇120.1亿元。二是提升数字医保服务能力。医保码全流程应用实现广泛覆盖，在省立、齐鲁、市妇幼等70家医疗机构实现移动支付应用。住院费手工报销实现线上办理。建设“AI+人工客服”协同系统，实现24小时实时咨询和部分业务网络直办。在全省率先上线定点医药机构动态管理系统，定点申请、现场评估、协议签署等业务实现全流程闭环管理。三是提高长期护理服务水平。服务项目优化扩充到54项，推进“一人一方案”服务机制。先后开展“压疮歼灭战”“护理员网格化管理”专项提升行动，在农村等服务力量较为薄弱的地区，打造集中照护模式，建立“就地招聘、就地服务”工作机制，破解农村照护服务难题，相关做法被新华社《要情动态》等刊登报道。四是锻炼了医保经办队伍。市本级的内控管理工作，历下区参保工作、章丘区长护工作、平阴县经办服务工作，均顺利通过省局医保经办“揭榜挂帅”项目验收。常态化开展医保明白人队伍培训，高质量开展练兵比武暨第二届“懂医保更幸福知识竞赛”，市直和章丘、市中、起步区队伍分获决赛前四名。莱芜区、钢城区政策宣传作品均获国家局“医保好声音”宣传大赛三等奖。

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