2024年是中华人民共和国成立75周年，也是深入落实“十四五”规划的关键一年，济南市医疗保障局将以“项目深化年”“规范落实年”为总牵引，持续健全医保制度体系，着力强化数据提质赋能，不断提升精细化管理水平，聚力优化三医协同治理，稳中求进、担当作为，推动全市医疗保障事业高质量发展，为新时代社会主义现代化强省会建设作出新贡献。

（一）规范落实制度建设，在健全多层次保障体系上深化提升。一是强化困难群体的政策托底。进一步完善部门间信息共享机制，对年度个人负担费用超3万元的开展数据分析，强化人员动态管理，确保困难群体应保尽保、应享尽享。二是强化生育待遇的拓展优化。重点在经办和审核上下功夫，一方面要传承优势，完善生育津贴“免申即享”系统的建设应用。另一方面，切实抓好生育待遇支付的“三级审核”，强化智能审核系统应用，确保不发生问题。三是强化失能人员的照料护理。在政策设置、人员评估等方面与国家局的要求做好衔接和优化，积极推进失能人员辅具租赁工作，跟进落实常住外地失能人员待遇，提升群众获得感。四是强化商业健康保险的规范发展。指导“齐鲁保”进一步完善特药清单、延伸增值服务、细化赔付责任，提高产品赔付率，增强产品吸引力，对基本医保形成良好补充。

（二）规范落实收支管理，在确保基金可持续运行上深化提升。一是强化基金预决算管理。科学编制医保基金预算，定期分析预算执行情况，及时评估风险隐患，确保基金运行平稳。对照国家基金运行评价和省绩效评估指标，开展中长期基金运行分析，发现当前基金使用和政策设计中存在的问题，为科学决策提供依据，做到“心中有数”。二是优化医保支付方式。扎实推动DRG付费改革，巩固三年行动计划成效，遴选20个基础病组实行同城同病同价管理；细化管理措施，设置中医特色病组，完善适合中医药特点的支付方式；逐步将符合条件的医疗机构全部纳入省内异地住院DRG付费范围；强化政策协同，对因使用“双通道”药品出现合理超支的病组，及时调整权重、实现合理补偿；优化多元复合式支付方式，适时开展APG（按门诊病例分组）付费试点。通过管用高效的医保支付方式，助推医保基金使用更加科学合理。

（三）规范落实奖惩机制，在优化医药服务供给上深化提升。一是推进集采药械扩围保供。及时落实上级集采工作要求，预计年底前各品类集采药品累计达到800种以上、医用耗材累计达到30类以上。强化集采全流程管理，完善中选产品采购端、供应端的双向考核监测机制，扎实做好结余留用和直接结算工作，确保供需平衡。按照“五统一”要求，提升集采药品进基层工作质效，畅通医疗机构反馈问题渠道，压实中选企业履约责任，更好满足群众用药需求。二是推进价格管理合理规范。认真落实国家和省的有关要求，推动医疗服务价格调整常态化，进一步优化我市医疗服务价格体系。要结合我市实际，及时跟进辅助生殖、药学类项目、大型设备检查费等价格调整，在总量范围内做到突出重点、有升有降，更多体现医务人员技术劳务价值。扎实开展药品耗材价格监测，推进价格监测子系统全市应用，及时公布监测结果，对严重违规线索，按照协议管理进行稽核检查。三是推进中医药服务提档升级。深入推动14项支持中医药传承创新发展的政策举措，及时总结经验、评估政策效果。扎实做好省际中药饮片联采成果落地和质量把控，适时启动第二批次饮片采购工作。加大对全市重点中医药产业项目的支持力度，为省市健康产业发展培育新的增长极。

（四）规范落实常态化监管，在构建基金大监管格局上深化提升。一是健全监管体系，扎紧制度篱笆。健全制度体系，完善协议管理、稽核查处、行政处罚、线索移送全链条工作流程与处理规则，细化飞行检查和交叉互检工作规范，持续梳理发布负面问题清单。健全信用管理体系，建立医保医师药师、参保人员信用管理制度，形成信用评价机制，压实定点医疗机构自我管理主体责任。健全联合管理体系，常态化召开基金监管工作联席会议，推进部门信息共享、协同执法，形成跨部门监管合力。二是强化智能监控，打造智慧大脑。推进国家医保信息平台智能监管子系统落地应用，优化事前、事中、事后智能审核与监控流程，动态调整知识库、规则库，推动实现一级及以上定点医疗机构事前预警全覆盖。积极推进国家医保反欺诈大数据应用监管试点，探索应用身份认证、大数据筛查等信息技术手段，构建管用有效的大数据模型，加强精准识别。三是提升打击力度，形成高压态势。总结新付费方式下的基金监管工作经验，常态化开展“按项目”和“按 DRG付费病组”的省市区联合稽核与区县交叉检查，推动医保基金使用监管全覆盖。围绕重点药品、耗材、项目开展专项整治，针对虚假住院、倒卖医保药品、骗取生育津贴等行为开展专项稽核监管，查处一批典型违法违规案例，以“零容忍”态度严厉打击欺诈骗保行为。

（五）规范落实多元化应用，在强化数字赋能上深化提升。一是强化数据整合。结合省局工作要求，完善市级医保数据应用的整体规划设计，做好数字资源的全要素目录编制，做到清晰完善、动态更新。统筹省局和市政府要求，建立完善数据基础制度和标准规范，覆盖数据接入、数据共享、运维安全等全环节，确保不留死角。梳理好数据分析应用清单，围绕基金监管、统计报表、药械集采、异地就医、价格监测等需求做好数据支撑。二是丰富功能应用。“政保通”平台在医保数据应用方面取得了良好成效。我局将充分总结经验、进一步挖掘数据潜力，重点打造大数据反欺诈预警、智能查询、运行决策分析、待遇政策仿真测算、参保人标签画像服务等5个应用场景，为医保改革和管理提供有力支持。三是提升服务效能。积极推进“三电子两支付”、医保码全流程应用实现二级及以上定点医疗机构全覆盖，移动支付实现三级和日结算量超300笔的二级定点医疗机构全覆盖，加快推动医保电子处方流转。

（六）规范落实管理服务，在加强医保经办能力上深化提升。一是完善规范化的服务体系。提升四级医保服务体系工作质效，加大常态化培训力度，提升服务能力水平；在有条件的企业、高校、乡镇建设一批标杆工作站点，发挥示范带动效应；规范基层站点服务事项清单，完善站点工作人员管理系统，定期开展明察暗访和综合考核，考核不合格的予以“摘牌”“退出”。二是创新智慧化的服务模式。进一步完善“网办”“掌办”功能应用，强化智能客服引导作用，简化操作页面和操作流程，确保群众在线上也能“轻松办理”“一次办成”，提升群众的使用体验。扩大“免申即享”“电话即办”“全省通办”事项范围，打造“视频办”信息系统，丰富医保工作站点服务手段。三是打造便捷化的结算机制。异地结算方面，巩固好已有的优势，及时将符合条件的新增定点机构纳入异地就医结算范围，做到“应纳尽纳”。进一步规范服务标准，指导医疗机构强化信息系统建设和数据传输响应，及时处置异常问题，提高联网结算成功率。本地结算方面，持续优化医院端一站式结算模式，开展手工报销的线上办理，实现群众足不出户办业务。

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