《泉城医保半月谈》节目每半月一期常态化播出，每隔周周五上午9点10分到10点，在FM105.8济南新闻综合广播现场直播，“叮咚FM”客户端同步视频直播。节目期间，济南市医疗保障局及相关部门负责人、医保问题专家、业务经办人员等将陆续走进济南新闻综合广播融媒直播间，为市民群众讲解医保的政策规定、办理流程等内容，同时通过节目热线、网络留言等渠道，回应市民群众关切，主动送政策、送服务、办实事，打造电波里的济南医疗保障服务。

8月30日《泉城医保半月谈》开播专题：为什么医保实际报销比例比自己认为的低？

主持人：欢迎大家来到由济南市医疗保障局、济南电台新闻综合广播FM105.8联合推出的服务类节目《医保半月谈》，本期的主题是：为什么医保实际报销比例比自己认为的低？

今天来到直播间的嘉宾有：济南市医疗保险事业中心住院待遇服务处副处长姬广龙、一级主任科员张树花。

主持人：今天咱们专栏的主题是“为什么医保实际报销比例比自己认为的低？”

在我们出院结算时，能报销多少钱是大家最关心的问题了，参保人也经常会有这样的疑问：“我实际的报销只有这么多吗？为什么我的报销比例没达到规定的比例呢？”针对这些疑问，两位能不能给大家解读一下咱住院的报销政策呢？

张树花：好的，主持人。首先，我们需要明确一点，政策范围内的报销比例≠实际报销比例。我们的医疗总费用实际上可以分成两大部分：可报销范围和不可报销范围，用医保专业用语说就是分为医保政策范围内费用和医保政策范围外费用两部分。可报销费用是指使用医保三大目录内的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用；使用医保三大目录外的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用是不能使用医保报销的。我们通常所说的政策范围内的报销比例，是指纳入医保可报销范围内的报销比例。在这些可报销的医疗费用中，像起付线就是不能报销的。而实际报销比例，是参保人直接体验的报销度量，计算方法通常是直接将医保报销的金额与医疗总费用对比计算得出来的。

主持人：那两位能不能通过具体的例子让参保人更直观地了解到报销比例呢？

张树花：好的，主持人。下面我们举两个例子：

案例一

居民医保参保人李大爷在济南市中心医院住院可以享受60%的报销比例。第一次住院总费用10000元，其中起付线1000元，医保目录外的自费费用500元，可报销费用中的乙类项目不可报部分500元，那么【最终需要他个人支付的费用】=【医保目录外的自费费用500元】+【乙类项目不可报部分500元】+【起付线1000元】+【可报销费用中个人负担部分8000元x(100%-60%)】，共计是5200元，当次住院实际报销比例是48%。但是，许多参保人会错误理解为【最终需要个人支付的费用]=【总费用x(100%-60%))，可以报销6000元，这种理解是不正确的。

案例二

济南市在职职工小张在三级医院首次住院治疗，共花费4万元，其中甲类费用2万元，乙类费用1万元(自付比例为10%)，医保目录外费用1万元(不可报销费用)，按照济南的报销政策：起付线1000元，起付线-1万元区间的报销85%，1万-40万元区间的报销88%，医保可报销的费用应为:

（10000-1000）*85%+（40000-10000-10000*10%-10000）*88%=24370元

医保不能报销的费用为：40000-24370=15630元

由上可见，实际报销比例为：60.93%，会比政策规定的报销比例低一些。

简单来说:

医保报销的钱=【(甲类药品的全部费用+乙类药品扣除自负部分)-起付线]*相应报销比例

根据上面两个实例的分析，医保实际报销比例低于政策范围内报销比例主要受以下因素影响(以住院病例结算为例):

一是住院治疗期间，医生开具的药品、治疗项目不在医保三大目录范围内的，需要个人承担这部分费用。

二是乙类项目，包括部分药品、诊疗项目、医用耗材的费用需要自己先负担一部分，剩余部分才能纳入报销范围按比例报销。

三是根据医保报销政策，住院报销设有起付线，起付线以上的费用才能进入医保报销。

主持人：好的，通过上面这两个例子，我们对医保报销比例有了更直观的认识。在上面这个问题的最后，提到了住院的报销比例和起付线，那你们能具体讲解一下这方面的相关政策吗？

姬广龙：好的，主持人。 我们先说一下职工和居民医保参保人的住院报销比例。

在三级医疗机构住院的在职职工：纳入统筹报销范围内的费用，起付线-1万元区间的报销85%，1万-40万元区间的报销88%，40万-60万元区间的报销90%。退休职工前两个区间报销比例比在职职工高3个百分点：也就是说退休职工起付线-1万元区间的报销88%，1万-40万元区间的报销91%，40万-60万元区间的报销比例与在职职工同样是90%。如果在二级及以下医疗机构住院的在职职工前两个区间报销比例比三级医疗机构高5个百分点：起付线-1万元区间的报销90%，1万-40万元区间的报销93%；退休职工起付线-1万元区间报销93%，1万-40万元区间报销96%；40万-60万元区间的报销比例同样都是90%。

成年居民和少年儿童住院时的报销比例：省（部）三级医疗机构成年居民50%（少年儿童55%），其他三级医疗机构成年居民60%（少年儿童65%）；二级医疗机构成年居民70%（少年儿童75%），精神卫生专科定点医疗机构成年居民75%（少年儿童80%）；一级医疗机构、社区卫生服务机构成年居民80%（少年儿童85%）；乡镇卫生院90%。大学生参保人住院时的报销比例：三级医疗机构70%；二级医疗机构80%，二级精神卫生专科定点医疗机构85%；一级医疗机构、社区卫生服务机构、乡镇卫生院90%。

主持人：那起付线又是怎么规定的呢？

姬广龙：职工医保参保人、成年居民和少年儿童的住院起付标准：三级医疗机构1000元，二级及一级医疗机构400元，社区医疗机构200元。大学生在三级医疗机构700元，二级医疗机构400元，一级医疗机构及乡镇卫生院是200元。一个医疗年度内，第二次住院起付标准比第一次降低50%，从第三次住院起不再计算起付标准。如果参保人是在本市的中医综合性定点医疗机构发生住院费用，起付标准再降低20%。患有精神障碍的参保人，在本市精神卫生专科定点医疗机构住院的，不计算起付标准。

主持人：好的，我了解了。我还听说咱们医保有职工大额医疗费用二次支付待遇，张科长，您可以具体介绍一下相关政策以及如何报销吗？

张树花：好的，主持人。职工大额医疗费用二次支付待遇是指在一个医疗年度内，参保职工发生的住院、门诊慢特病和普通门诊统筹医疗费用，经基本医疗保险等按规定报销后，个人累计负担的合规医疗费用给予二次支付。个人负担合规医疗费用6000元（含）以上至20万元以下的部分，报销比例为80%；20万元（含）以上的部分，报销比例为90%，上不封顶。符合报销条件的参保人，在出院联网结算时享受“一站式结算”，不需要任何申请手续。

主持人：我有个朋友啊，前段时间在外面旅游的时候，突发肠胃炎在异地住院了，但是出院的时候没有报销，我想问一下，像他这种情况还能报销吗？

姬广龙：像您朋友这种情况啊，我们有两种报销方案。一种方案，就是我们统一了手工报销线上入口，依托国家医保服务平台App地方专区、山东省政务服务网、“爱山东”APP、济南市医疗保障局官网、“济南医保”微信或支付宝小程序等渠道实现了手工报销线上办理，参保人可以足不出户申请手工报销审核。第二种方案呢，可以等他回到济南后，到济南市各级医保经办机构办理线下手工报销审核。

主持人：哦，我明白了，参保人既可以通过线上方式使用手机自助办理，也可以到济南市各级医保经办机构进行现场办理，真是非常方便。

主持人：好的，非常感谢两位嘉宾。通过本期节目，相信听众朋友们对住院待遇政策的了解更加透彻和清晰了，同时也感受到了我们的医保政策的周到细致和流程的方便快捷！由于时间原因，今天的节目就到这里了，感谢两位嘉宾，让我们共同期待下一期的医保半月谈!

（仅供宣传推广使用，具体待遇享受需结合政策文件）