序号

区划名称

执法主体

事项名称

事项类型

设定、行使依据及有关条款

办理程序和时限

1

济南市

济南市医疗保障局

对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料 或者其他手段骗取医疗保障基金支出的处罚

行政处罚

1.【法律】《社会保险法》(2018年12月修正)第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。                 

2.【法律】《基本医疗卫生与健康促进法》 (2019年12月通过) 第一百零四条：违反本法规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇，或者基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其 他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。

3.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》(2021年1月国务院令第735号)第三十七条：医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额 2 倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

办理程序：1.发现违法线索。

2.立案调查取证，形成调查报告。

3.告知当事人具有陈述、申辩、听证权，履行陈述、申辩、听证程序。

4.法制审核。

5.作出处罚决定。

6.将处罚决定送达当事人。

7.执行处罚决定。

8.结案。

办理时限：依据《中华人民共和国行政处罚法》和《中华人民共和国行政强制法》等有关法律规定执行。

2

济南市

济南市医疗保障局

对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚

行政处罚

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修正）第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

2.【法律】《基本医疗卫生与健康促进法》（2019年12月通过） 第一百零四条：违反本法规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇，或者基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。

3.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月国务院令第 735 号）第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

办理程序：1.发现违法线索。

2.立案调查取证，形成调查报告。

3.告知当事人具有陈述、申辩、听证权，履行陈述、申辩、听证程序。

4.法制审核。

5.作出处罚决定。

6.将处罚决定送达当事人。

7.执行处罚决定。

8.结案。

办理时限：依据《中华人民共和国行政处罚法》和《中华人民共和国行政强制法》等有关法律规定执行。

3

济南市

济南市医疗保障局

对隐匿、转移、侵占、挪用医疗保障基金或者违规投资运营的处罚

行政处罚

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修正）第九十一条：违反本法规定，隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的，由社会保险行政部门、财政部门、审计机关责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

2.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月国务院令第 735 号）第四十四条：违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

办理程序：1.发现违法线索。

2.立案调查取证，形成调查报告。

3.告知当事人具有陈述、申辩、听证权，履行陈述、申辩、听证程序。

4.法制审核。

5.作出处罚决定。

6.将处罚决定送达当事人。

7.执行处罚决定。

8.结案。

办理时限：依据《中华人民共和国行政处罚法》和《中华人民共和国行政强制法》等有关法律规定执行。

4

济南市

济南市医疗保障局

对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记的处罚

行政处罚

1.【法律】《社会保险法》（2018 年 12 月修正）第八十四条：用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

办理程序：1.发现违法线索。

2.立案调查取证，形成调查报告。

3.告知当事人具有陈述、申辩、听证权，履行陈述、申辩、听证程序。

4.法制审核。

5.作出处罚决定。

6.将处罚决定送达当事人。

7.执行处罚决定。

8.结案。

办理时限：依据《中华人民共和国行政处罚法》和《中华人民共和国行政强制法》等有关法律规定执行。

5

济南市

济南市医疗保障局

对参加药品采购投标的投标人违法行为的处罚

行政处罚

1.【法律】《基本医疗卫生与健康促进法》（2019年12月通过）第一百零三条：违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞价，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。

办理程序：1.发现违法线索。

2.立案调查取证，形成调查报告。

3.告知当事人具有陈述、申辩、听证权，履行陈述、申辩、听证程序。

4.法制审核。

5.作出处罚决定。

6.将处罚决定送达当事人。

7.执行处罚决定。

8.结案。

办理时限：依据《中华人民共和国行政处罚法》和《中华人民共和国行政强制法》等有关法律规定执行。

6

济南市

济南市医疗保障局

对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗求助基金的处罚

行政处罚

1.【行政法规】《社会救助暂行办法》（2014年5月国务院令第649号，根据2019年3月国务院令第709号修订）第六十八条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚。

2.【省政府规章】《山东省社会救助办法》（2014年9月山东省人民政府令第279号，根据 2021年2月山东省人民政府令第340号修订）第八十七条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，依照国务院《社会救助暂行办法》的规定处理。

办理程序：1.发现违法线索。

2.立案调查取证，形成调查报告。

3.告知当事人具有陈述、申辩、听证权，履行陈述、申辩、听证程序。

4.法制审核。

5.作出处罚决定。

6.将处罚决定送达当事人。

7.执行处罚决定。

8.结案。

办理时限：依据《中华人民共和国行政处罚法》和《中华人民共和国行政强制法》等有关法律规定执行。

7

济南市

济南市医疗保障局

对定点医药机构分解住院、挂床住院等医保基金使用一般违法行为的处罚

行政处罚

1.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月国务院令第735号）第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

办理程序：1.发现违法线索。

2.立案调查取证，形成调查报告。

3.告知当事人具有陈述、申辩、听证权，履行陈述、申辩、听证程序。

4.法制审核。

5.作出处罚决定。

6.将处罚决定送达当事人。

7.执行处罚决定。

8.结案。

办理时限：依据《中华人民共和国行政处罚法》和《中华人民共和国行政强制法》等有关法律规定执行。

8

济南市

济南市医疗保障局

对定点医药机构违反内部管理规定以及未按规定向医疗保障部门传送数据、信息或者不配合监督检查等 行为的处罚

行政处罚

1.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月国务院令第 735 号）第三十九条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

办理程序：1.发现违法线索。

2.立案调查取证，形成调查报告。

3.告知当事人具有陈述、申辩、听证权，履行陈述、申辩、听证程序。

4.法制审核。

5.作出处罚决定。

6.将处罚决定送达当事人。

7.执行处罚决定。

8.结案。

办理时限：依据《中华人民共和国行政处罚法》和《中华人民共和国行政强制法》等有关法律规定执行。

9

济南市

济南市医疗保障局

对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保障基金相关资料进 行封存

行 政 强 制

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修正）第七十九条：社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；（三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。

2.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月国务院令第735号）第二十七条：医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：（一）进入现场检查；（二）询问有关人员；（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；（七）法律、法规规定的其他措施。

办理程序：1.实施前须向行政机关负责人报告并经批准；

2.由两名以上行政执法人员 实施；

3.出示执法身份证件；

4.当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及当事人依法享有的权利、救济途径；

5.听取当事人的陈述和申辩；

6.制作现场笔录；

7.现场笔录由当事人和行政执法人员签名或者盖章，当事人拒绝的，在笔录中予以注明；

8.当事人不到场的，邀请见证人到场，由见证人和行政执法人员在现场笔录上签名或者盖章；

9.法律、法规规定的其他程序。

办理时限：依据《中华人民共和国行政处罚法》和《中华人民共和国行政强制法》等有关法律规定执行。

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济南市

济南市医疗保障局

缓缴医疗保险费、生育保险费审核

行政确认

1.【行政法规】《社会保险法》（2018年12月修正）第六十条：用人单位应当自 行申报、按时足额缴纳社会保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。

2.【部门规章】《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》（2011年6月人社部令第13号）第二十一条：用人单位因不可抗力造成生产经营出现严重困难的，经省级人民政府社会保险行政部门批准后，可以暂缓缴纳一定期限的社会保险费，期限一般不超过一年。暂缓缴费期间，免收滞纳金。到期后，用人单位应当缴纳相应的社会保险费。

初审承诺时限为5个工作日，初审通过后，市医保局按程序报省医保局审批。

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济南市

济南市医疗保障局

对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用及医保经办业务开展监督检查

行政

检查

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修正）第七十七条第一款：县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。第七十九条：社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。

2.【法律】《基本医疗卫生与健康促进法》（2019年12月通过）第八十七条：县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。

3.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月国务院令第735号）第二十二条第二款：医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

4.【行政法规】《社会救助暂行办法》（2014年5月国务院令第 649 号，根据2019年3月国务院令第 709 号修订）第五十七条：县级以上人民政府及其社会救助管理部门应当加强对社会救助工作的监督检查，完善相关监督管理制度。

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12

济南市

济南市医疗保障局

对违法违规使用医疗保障基金举报的奖励

行政

奖励

1.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月国务院令第735号）第三十五条：任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。

2.【部门规章】《山东省医疗保障基金监督管理办法》（2022年3月山东省人民政府令第345号）第二十九条：省、设区的市人民政府医疗保障行政部门应当建立医疗保障基金违法行为举报奖励制度，对实名举报并查证属实的，按照规定给予奖励。

举报案件办结后15个工作日内通知符合奖励条件的举报人领取奖金。