（一）行政处罚

1.执法事项

（1）对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的处罚

行政处罚的依据

《社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条  基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。

（2）对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚

行政处罚的依据

《社会保险法》第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

《基本医疗卫生与健康促进法》 第一百零四条：违反本法规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。

（3）对隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金或者违规投资运营的处罚

行政处罚的依据

《社会保险法》第九十一条： 违反本法规定，隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的，由社会保险行政部门、财政部门、审计机关责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

（4）对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的处罚

行政处罚的依据

《社会保险法》第八十四条：用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

（5）对参加药品采购投标的投标人违法行为的处罚

行政处罚的依据

《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零三条：违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞价，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。

（6）对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金的处罚

行政处罚的依据

《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）第六十八条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款。

《山东省社会救助办法》（2014年9月山东省人民政府令第279号）第八十七条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回违法获取的救助资金、物资，并将有关信息计入个人征信系统。情节恶劣的，可以依照国务院《社会救助暂行办法》处违法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款。

2．执法机构和岗位

实施机构：基金监督管理处

受理岗位：（执法人员：韩东、何梅 ）

审查岗位：（执法人员：韩东、何梅 ）

合法性审查机构：规划财务和法规处

合法性审查岗位：法治审核（合法性审查人员：郭庆超、李书）

决定机关：济南市医疗保障局

决定岗位：分管执法副局长（决定人：王东）

3．岗位职责：

（1）立案岗位职责：

①发现公民、法人或者其他组织有违法行为应当依法给予行政处罚的行为的，填写立案审批表，经实施机构负责人签字后报决定岗位批准；

②决定岗位根据情况决定是否立案；

③决定立案的，将有关材料送交调查岗位审查；

④送达行政处罚决定书。

（2）调查岗位职责：

①调查或者检查时要出示执法证件，执法人员不得少于两人。与当事人有直接利害关系的应当回避；

②询问或检查应当制作笔录；

③在收集证据时，可以采取抽样取证。在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，经执法部门分管负责人批准，可以先行登记保存。需要检验、检测的应当送法定机构进行鉴定；

④制作案件调查终结报告，将简要案情，调查经过，处理意见和建议进行整理。

⑤制作《行政处罚事先告知书》，将拟作出行政处罚决定的事实、理由及依据，告知当事人，同时，还应当告知当事人依法享有的权利；

⑥充分听取当事人的意见，不得因当事人的申辩而加重处罚；

⑦依法应当听证的，应当告知当事人有要求听证的权利；

⑧制作拟作出行政处罚的决定书（意见书），属重大行政处罚的将决定书及所有材料移送审核岗位审核；

⑨制作行政处罚决定书；

⑩立卷归档。（要求一案一卷；卷内内容和顺序为：目录、处罚决定书和送达回证、立案材料、证据材料、听证笔录和听证报告、负责人批准意见等）。

（3）合法性审查岗位职责：

A．不需要听证或相对人没有提出听证申请的案件审查：

①从是否属本执法机关管辖范围、程序是否合法、事实是否清楚、证据是否合法充分、适用法律法规规章是否准确、裁量基准运用是否适当、行政执法文书是否完备规范、违法行为是否涉嫌犯罪需要移交司法机关等方面进行审查；

②提出意见并将合法性审查意见连同调查岗位执法人员的意见书等有关材料，交由调查岗位执法人员呈报决定岗位批准。

B．听证：

①作出较大数额罚款，没收较大数额违法所得、没收较大价值非法财物，降低资质等级、吊销许可证件，责令停产停业、责令关闭、限制从业，其他较重的行政处罚和法律、法规、规章规定的其他情形需要听证的，应当组织听证；

②听证主持人和记录员与当事人有利害关系的，应当回避；

③应当在举行听证的7日前，通知当事人及有关人员听证的时间、地点；

④举行听证听取各方意见，对证据进行质证；

⑤听证笔录要求由当事人或其代理人、案件调查人员、听证主持人、听证记录人签字或盖章，听证结束后，应当制作听证报告；

⑥将听证笔录、听证报告和合法性审查意见连同调查岗位执法人员的意见书等有关材料，交由调查岗位执法人员呈报决定岗位批准。

（4）决定岗位职责：

①签字作出处罚或不予处罚的决定；

②重大行政处罚案件应当集体讨论决定，由执法部门主要负责人签发；

③交调查岗位制作《行政处罚决定书》。

4．执法责任：

（1）根据《中华人民共和国行政处罚法》（2021年修订）第七十六条至第八十三条；

（2）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年施行）第四十七条：医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

（二）行政强制

1．执法事项

（1）对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料进行封存

行政强制的依据

《社会保险法》第七十九条：社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；（三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。

2．执法机构和岗位

实施机构：基金监督管理处

审查岗位：（执法人员：韩东、何梅）

决定机关：济南市医疗保障局

决定岗位：分管执法副局长（决定人：王东）

3．岗位职责：

（1）审查岗位职责：

①立案。发现违法事实后，应当进行初步调查，经核实违法事实存在的，在24小时内填写《行政强制立案审批表》后，按法定程序报送批准立案或不立案。需要立案的，进入调查取证；不具备立案条件的，不予立案并说明情况；

②调查。查明行政相对人违法行为的事实，做到事实清楚，证据充分；

③提出拟作出行政强制决定报告，并送合法性审查岗位审查；

④送达行政强制决定书。按照民诉法规定的送达程序送达决定书；

⑤执行。按照法律、法规规定的执行程序执行。

⑥立卷归档（要求一案一卷）。

（2）决定岗位职责：

①签字作出行政强制或不作出行政强制的决定；

②重大的行政强制决定应当集体讨论决定，由执法部门主要负责人签发；

③交审查岗位制作决定书。

4．执法责任：

（1）根据《中华人民共和国行政强制法》第六十一条至第六十四条

（三）行政检查

1.执法事项：

（1）对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用及医保经办业务开展监督检查

行政检查的依据

《社会保险法》第七十七条第一款：县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。第七十九条：社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。

《基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条：县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。

（2）对医疗救助的监督检查

行政检查的依据

《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）第五十七条：县级以上人民政府及其社会救助管理部门应当加强对社会救助工作的监督检查，完善相关监督管理制度。

（3）对药品、医用耗材价格监测和成本调查及购销价格数量等资料的监督检查

行政检查的依据

《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零三条：违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞价，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。

2.执法机构和岗位：

实施机构：基金监督管理处

3．岗位职责：

（1）要建立健全监督检查制度，切实履行法律、法规和规章赋予的职责，加强法定职权范围内行政监管职能。要按照总体工作部署与“双随机、一公开”、“互联网+监管”等工作相结合，在年初制定监督检查计划；根据实际情况需要，可以经单位主要负责人同意临时提出监督检查计划。

（2）根据行政检查计划，认真组织人员制定方案，切实落实监督检查，对行政相对人的活动实施差异化、精准化监督检查。执法人员必须持行政执法证实施监督检查。监督检查分为对材料的监督检查和现场监督检查。

（3）强化投诉、举报制度，公布投诉举报电话和信箱，依法受理、及时处理投诉举报事项，及时向投诉人、举报人反馈处理结果。

（4）对监督检查中发现的违法情形，依法予以处理。对于情节较轻、无需处罚的违规违法行为，责令限期整改，并定期复查；对于违法行为依法给予行政处罚；触犯刑事法律的，移交司法机关处理。

（5）监督检查结束后，要撰写监督检查报告，做好总结归档工作。

4．执法责任：

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年施行）第四十七条：医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

（4）医保基金稽核检查

1.行政检查的依据

（1）《社会保险稽核办法》（劳动部令第16号）第二条：本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。

（2）《山东省社会保险稽查办法》（山东省人民政府令第158号）第二条：本办法所称社会保险稽查，是指劳动和社会保障部门依法对参加社会保险的单位或个人遵守社会保险法律、法规，依法缴纳社会保险费和领取社会保险待遇情况，以及对社会保险基金筹集、支付、管理、运营等情况进行检查，并对违反社会保险法律、法规的行为依法作出处理的行政执法活动。

2．执法机构和岗位

实施机构：济南市医疗保险基金稽核中心  稽核岗位

3．稽核岗位职责：

（1）按照总体工作部署，制定年度稽核检查计划，确定稽核对象和稽核内容。

（2）根据稽核检查计划，对市级定点医药机构医保基金使用情况和用人单位参保缴费基数进行稽核。

（3）稽核检查结束后，撰写总结报告。对稽核检查中发现的问题，依据《济南市医疗保障定点医疗机构服务协议》、《济南市医疗保障零售药店服务协议》予以处理。

4．执法责任：

（1）《社会保险稽核办法》（劳动部令第16号）第十三条：社会保险经办机构工作人员在稽核工作中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（2）《山东省社会保险稽查办法》（山东省人民政府令第158号）第二十三条：社会保险稽查工作人员在稽查中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，给予行政处分。