执法主体：济南市医疗保障局

监督途径：0531-68966610、0531-68966677

执法职责及权限

执法依据

执法程序

执法类型

事项名称

行政许可

无

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行政处罚

对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的处罚

1.【法律】《基本医疗卫生与健康促进法》（2019年12月通过）第一百零四条：违反本法规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇，或者基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。

2.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

1.发现违法线索。2.立案调查取证，形成调查报告。3.告知当事人具有陈述、申辩、听证权，履行陈述、申辩、听证程序。4.法制审核。5.作出处罚决定。6.将处罚决定送达当事人。7.执行处罚决定。8.结案。

对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改） 第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

1.发现违法线索。2.立案调查取证，形成调查报告。3.告知当事人具有陈述、申辩、听证权，履行陈述、申辩、听证程序。4.法制审核。5.作出处罚决定。6.将处罚决定送达当事人。7.执行处罚决定。8.结案。

对隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金或者违规投资运营的处罚

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十一条： 违反本法规定，隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的，由社会保险行政部门、财政部门、审计机关责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

1.发现违法线索。2.立案调查取证，形成调查报告。3.告知当事人具有陈述、申辩、听证权，履行陈述、申辩、听证程序。4.法制审核。5.作出处罚决定。6.将处罚决定送达当事人。7.执行处罚决定。8.结案。

对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的处罚

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第八十四条：用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

2.【行政法规】《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第二十三条：缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处１０００元以上５０００元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处５０００元以上１００００元以下的罚款。

3.【部门规章】《社会保险费征缴监督检查办法》（劳动和社会保障部令第3号）第十四条：对缴费单位有下列行为之一的，应当给予警告，并可以处以５０００元以下的罚款：（一）伪造、变造社会保险登记证的；（二）未按规定从缴费个人工资中代扣代缴社会保险费的；（三）未按规定向职工公布本单位社会保险费缴纳情况的。

1.发现违法线索。2.立案调查取证，形成调查报告。3.告知当事人具有陈述、申辩、听证权，履行陈述、申辩、听证程序。4.法制审核。5.作出处罚决定。6.将处罚决定送达当事人。7.执行处罚决定。8.结案。

对参加药品采购投标的投标人违法行为的处罚

1.【法律】《基本医疗卫生与健康促进法》（2019年12月通过）第一百零三条：违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞价，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。

1.发现违法线索。2.立案调查取证，形成调查报告。3.告知当事人具有陈述、申辩、听证权，履行陈述、申辩、听证程序。4.法制审核。5.作出处罚决定。6.将处罚决定送达当事人。7.执行处罚决定。8.结案。

行政强制

对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料进行封存

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第七十九条：社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；（三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。

1.两名以上执法人员实施。2.通知当事人到场。3.当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及当事人依法享有的权利、救济途径。4.听取当事人陈述和申辩。5.制作现场笔录。6.封存相关资料。

行政征收

无

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行政检查

对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用及医保经办业务开展监督检查

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第七十七条第一款：县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。第七十九条：社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。

1.根据制定的检查方案或者线索来源进行检查。2.形成检查报告。

医疗保险稽核

1.【法律】《社会保险稽核办法》（劳动部令第16号）第二条：本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。

2.【法律】《山东省社会保险稽查办法》（山东省人民政府令第158号）第二条：本办法所称社会保险稽查，是指劳动和社会保障部门依法对参加社会保险的单位或个人遵守社会保险法律、法规，依法缴纳社会保险费和领取社会保险待遇情况，以及对社会保险基金筹集、支付、管理、运营等情况进行检查，并对违反社会保险法律、法规的行为依法作出处理的行政执法活动。

1.制定稽核检查方案；

2.组织实施稽核检查；

3.形成稽核检查报告并进行反馈；

4.下发稽核意见书

5.稽核档案归档。

对药品、医用耗材价格监测和成本调查及购销价格数量等资料的监督检查

1.【法律】《基本医疗卫生与健康促进法》（2019年12月通过）第一百零三条：违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞价，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。

2.【法律】《中华人民共和国药品管理法》（2019年8月修订）第八十六条：药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。

1.收集价格信息。

2.形成分析报告。

3.提出建议及措施，发布预警信息。

4.编制监测报告。

5.下达成本调查通知书。

6.材料初审。

7.实地调查。

8.形成调查报告。

其他行政执法行为

无

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