伟大抗战精神，是中华民族弥足珍贵的精神财富，更是新时代砥砺奋进的强大动力。近年来，济南市医疗保障局在市委、市政府的坚强领导下，以“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”为使命担当，将伟大抗战精神中蕴含的坚韧意志、担当精神融入医保工作实践，围绕“稳待遇、降药价、推改革、强监管、优服务、惠民生”持续发力。 截至2024年底，全市基本医保参保人数达879.68万人，连续三年净增超10万人；2024年医保统筹基金收入231.99亿元、支出213.75亿元，基金运行安全平稳。这份亮眼的“民生答卷”，正是医保人勇担民生使命的生动体现，是在新时代医保事业发展中的新实践。 聚焦多元需求—— 健全多层保障体系 增强民生获得感 医疗保障的温度，藏在对群众多元需求的回应里。市医保局深度聚焦群众在不同维度的医疗保障期待，以持续健全多层次保障体系为抓手，系统发挥保基本、保大病、促生育、护失能、兜底线等不同层次保障作用，既为群众撑起抵御疾病风险的“安全伞”，更通过减轻医疗负担，让每一位参保人都能切实感受到医保带来的民生暖意。 提高门诊保障水平。降低门诊报销起付线、提高门诊报销比例，在确保基金安全的前提下，进一步提升了群众常见病保障水平。 完善大病保障机制。制定梯次报销政策，对年内个人负担超过一定标准的群众给予二次报销，让有限的医保基金向负担最重的群体倾斜。职工参保人李先生因患冠心病多次治疗，今年以来花费医疗费用60.1万元，经基本医保、职工大额医疗费用补助报销后，个人仅需承担23.3万元。梯次报销政策就像一场“及时雨”，让更多像李先生一样的重负患者感受到了医疗保障的坚实支撑。 优化生育支持政策。将职工生育报销比例提高到100%、产前检查费纳入门诊报销，居民生育报销定额提高到3000元；将辅助生殖、无痛分娩等纳入医保支付，待遇水平居全省前列。市民徐女士于7月27日喜得幼子后开始休产假，仅过1个月，她惊喜地发现账户中收到一笔6809.82元的款项，这笔及时到账的生育津贴（第一个月），既保障了生育女职工产假期间收入，也减轻了企业工资发放负担。这得益于我市生育津贴发放推行的“免申即享”服务模式，今年以来累计发放11.83亿元，该项工作被确定为2025年全市民生实事，成为守护生育家庭的坚实后盾。 健全长期护理保险制度。长期护理保险覆盖全部参保人群，职工报销90% 、居民报销70%。根据患者需求，设置专护、院护、家护等不同服务模式和服务项目，实现“一人一方案”的精准照护。 发挥医疗救助兜底作用。今年以来为11.67万困难群体免费办理居民参保，在基本医保、大病保险报销的基础上，再为困难群众一站式补助各项医疗费用7086万元。
激活改革动能—— 创新医保战略购买 赋能“三医”协同治理 “三医”协同治理是破解医疗领域难题的关键，医保战略购买则是撬动改革的重要支点。市医保局立足职能定位，坚持向改革要效益，在发挥医保战略购买作用、赋能“三医”协同治理上进行创新实践，切实发挥医保在“三医”协同中的基础性作用。 推动医保支付更加科学。开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革，落地DRG2.0分组，引导医疗机构主动提高诊疗水平，推动次均住院费用等合理下降。支持新药新技术应用，鼓励医疗机构收治疑难复杂病例，对费用超支的实行特例单议，2024年审核3889例，补偿支付4827万元。 推动集采改革惠及更多群众。国家和省集采的890种药品和40类医用耗材全部在我市落地，价格平均下降50%以上。开展医保基金与集采药品供应企业直接结算，2024年结算27.5亿元，今年以来结算17.27亿元，有效缩短企业回款周期。承担全国中药饮片联盟采购改革任务，覆盖全国3.2万家医疗机构，评审确定了45个品种、84个品规的中药饮片和598家中选企业，切实发挥了保质量、稳价格、促产业的作用。 推动医疗服务价格更加合理。2024年规范调整了370项医疗服务价格，今年又规范整合了放射检查、透析等6类118项医疗服务价格项目，整体上调了治疗、手术类价格和基层医疗诊疗费，体现医务人员劳动价值；下调了检查检验类价格，减轻群众费用负担。因患有心血管疾病，周女士需要定期到医院复查。近日她拿着缴费单准备进行血管磁共振平扫成像检查时，惊讶地发现检查费用从上次的930元降至590元。价格调整不仅让周女士这样的患者感受到政策带来的实惠，也让医疗服务的定价更加科学合理，实现了医患双方的“双赢”。 推动影像数据应用更加深入。承接国家医保影像云索引试点任务，打造数据共享中心，实现对医疗机构影像数据的规范治理和线上存储，为下一步推动医学影像共享互认等工作奠定基础，我市也成为全国北方首个实现云索引数据上传的城市。
坚守基金安全—— 构建严密监管机制 守护群众“救命钱” 医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，其安全直接关系民生福祉。市医保局始终将基金安全作为重中之重，持续构建严密高效的监管机制，以严格监管、精准发力织密基金“防护网”。 扎实开展专项整治。认真落实医保基金管理突出问题专项整治部署要求，开展全链条治理。1-7月，全市共对定点医药机构行政处罚41家、暂停结算120家、解除协议349家，处理违法违规人员345人。 持续推动源头治理。发布393条基金使用负面清单，定期组织定点医疗机构自查自纠，压实其规范使用基金主体责任。启动医保支付资格管理，通过对医保医师护师“驾照式”记分，实现监管到人。将上传药品追溯码作为医保结算的必要条件，药店扫码率达到98.1%，从源头上整治药品串换等违规行为。 不断强化智能监管。扎实推进医保大数据反欺诈应用国家试点，构建事前、事中、事后全链条智能监管体系，“事前”对“女药男用”“超量开药”等明显违规行为进行及时提醒，今年以来累计阻断5009.58万元；“事中”全量审核结算数据，直接拒付违规金额2287.88万元；“事后”建成住院筛查等15个数据模型，追回和医疗机构自查自纠退回医保基金1.34亿元；辅助破获系列案件，已采取刑事强制措施39人，捣毁“回流药”骗保团伙14个。
拥抱数字赋能—— 深化医保数据应用 智慧医保服务更便民 数字化浪潮下，智慧服务是提升医保便捷度的重要抓手。市医保局深化医保数据的赋能与应用，以信息技术为支撑推动医保服务升级，不断打破时空限制、简化办事环节，让群众直观地感受到智慧医保带来的便捷与高效，持续提升医保服务体验。 丰富数字化服务渠道。全市医保码累计激活880.66万人，“扫码就医”等全流程应用广泛覆盖各级医药机构。完善网办、掌办、视频办等多种服务方式，建设“AI+人工客服”协同系统，不见面办理率达98%以上。以前市民在日常就医中遇到医保问题，往往需要通过电话咨询或前往线下窗口了解，耗时又费力。如今，市民只需打开济南医保官方公众号“AI客服”专属窗口输入问题，如“济南市在不同医院医保怎么报销”，系统便能快速识别需求，精准反馈：“您好，济南市在不同医疗机构的住院报销比例分别为……”整个过程耗时不超过1分钟，大幅缩短了信息获取时间，真正实现了“疑问随时提、答案即时得”的便捷服务体验。 打造立体化服务体系。在全市建成医保工作站383家、医保工作点6476家，培养专兼职“医保明白人”9000余人，形成了“市县乡村”四级医保服务体系。上线“帮办代办”小程序，工作人员可持手机上门为行动不便的老人办理医保业务。 创新主动式服务功能。扎实推进医保数据“两结合三赋能”国家试点，深化医保数据的多元化应用，开展参保群众精准画像，由过去群众查询医保政策向“政策找人”主动服务模式转变。今年6月，市民秦大爷因急性阑尾炎住院进行手术，在办理完住院登记后，秦大爷的手机上便收到了一条提醒短信；“您好，您已经在历下区人民医院办理入院登记，这是您今年第一次使用医保住院，报销起付标准为400元……”通过精准开展主动服务，帮助群众充分了解、享受医保的好政策、好待遇。在此基础上，通过系统内主动抓取数据，退休人员医保待遇享受、特殊疾病患者长护待遇申请等6项服务实现“免申即享”，相关模型获全国智慧医保大赛一等奖。 提升无感化服务体验。推动基本医保、齐鲁保同步结算590余万笔、赔付金额1.5亿元，结算时间由3个工作日缩短至5分钟。坚持本地、异地“同质化”管理，将符合条件的定点机构全部纳入异地就医结算范围。2024年为876万人次来济就医群众联网报销费用136亿元，占全省异地联网结算量的65%。 
基本医保全民参保政策宣传。  为办事群众进行政策讲解。 谋划未来发展—— 优化医保管理举措 做好“收支管督”文章 面对新时代医保事业发展新任务，济南市医疗保障工作将继续把民生福祉放在首位，以更主动的作为、更务实的举措，不断破解医保服务中的痛点、堵点、难点，让医保政策更有温度、服务更接地气，为保障人民幸福安康提供坚实有力的医保支撑。 优化医保筹资机制，做好“收”的文章。持续推进全民参保，推广“个账金共济缴纳参保费用”，减轻群众缴费压力；会同财政部门明确2026年居民医保筹资标准，扩大基金收入。在前期开展居民医保筹资精算研究的基础上，完善基金运行方案和中长期规划，确保收支平衡、运行稳定。 提升基金使用效率，做好“支”的文章。深化“三医协同治理”，助推分级诊疗。强化政策调控，通过调整居民医保门诊待遇、大病保险起付线等，进一步优化保障机制。加强对医疗机构的考核管理，鼓励医疗机构更多使用集采药品和耗材，合理控制医疗总费用。 强化精细化治理，做好“管”的文章。科学编制医保定点资源规划，合理确定定点机构规模。完善覆盖基金使用全链条的内控管理机制，扎紧制度的“篱笆”。强化DRG支付绩效管理与运行监测，持续健全价格形成机制，不断优化特例单议、数据工作组等配套措施，积极推进“三结算”工作，合理引导医疗机构预期。 提高审核监管能力，做好“督”的文章。常态化发布“负面清单”，引导医疗机构规范诊疗行为。强化医保数据运行分析，加强指标监测与支付考核，遏制不合理医疗费用支出。提升日常智能审核质效，试点开展场景监控。保持打击欺诈骗保高压态势，健全跨部门线索移送和联合惩戒机制，凝聚监管合力。（济南日报·爱济南记者 王晓菲 通讯员 夏天 褚兴鲁）  参保扩面宣传及义诊活动。  “泉诚公开·幸福医保”政府开放日活动。  为市民办理业务。 
济南日报报道截图
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