《泉城医保半月谈》节目每半月一期常态化播出，每隔周周五上午9点10分到10点，在FM105.8济南新闻综合广播现场直播，“叮咚FM”客户端同步视频直播。节目期间，济南市医疗保障局及相关部门负责人、医保问题专家、业务经办人员等将陆续走进济南新闻综合广播融媒直播间，为市民群众讲解医保的政策规定、办理流程等内容，同时通过节目热线、网络留言等渠道，回应市民群众关切，主动送政策、送服务、办实事，打造电波里的济南医疗保障服务。

9月12日《泉城医保半月谈》开播的专题：数智赋能提质效 医保服务更便捷。

节目内容

主持人：欢迎大家来到由济南市医疗保障局、济南电台新闻综合广播FM105.8联合推出的服务类节目《医保半月谈》，今天我们邀请的嘉宾来自高新区社会事务部医疗保障办公室，本期主题是“数智赋能提质效 医保服务更便捷”。今天来到直播间的嘉宾有：高新区社会事务部医疗保障办公室副主任吕文杰，医疗保障办公室工作人员郭姝婧、柴广、汤金平、王雪、邱希刚。

吕文杰：主持人好，广大听众朋友们好，医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。近年来，济南高新区社会事务部按照国家、省、市医疗保障相关工作安排部署，紧密围绕济南高新区“三次创业”使命担当，发挥数智赋能优势，不断夯实参保扩面基础基石，提升医保经办服务质效，优化医疗保障服务体系，丰富医疗服务资源供给，强化医保基金监督管理，守好守牢群众“看病钱”“救命钱”。

主持人：吕主任，今天我们主题是“数智赋能提质效，医保服务更便捷”，请就数智赋能介绍一下高新区医保工作情况吧。

吕文杰：数智赋能是今年高新区医保工作的重要方向，日常工作中，高新区注重发挥“大部制”优势，深化数智赋能，推进“三医联动”，从医疗保障“全链条”强化数字应用、发挥数据效能，通过数据赋能医保参保、经办、结算、待遇享受、稽核、药价监测等多个方面，强化工作精准度，提升医保经办效能的同时，不断提高企业和群众的体验感和便捷度。

01 数智赋能参保扩面，持续筑牢基石

一是抓好参保扩面。用好“一人一档”数据库，开展11批次排查，举办5场灵活就业人员专项宣传活动。截至8月，参保总人数63.6万人，同比增长1.33万人。

二是关注重点群体。通过加强与农业农村、民政、卫健、人社等部门的数据共享，资助近4000名困难群众参加2025年居民医保。全区19家门诊慢特病、6家住院功能医疗机构均开展三重保障“一站式”联网结算。截至8月支付市、区医疗机构“一站式”联网结算超150万元，救助近9000人次。

02 数智赋能经办服务，高效便民利企

一是优化经办服务。全市率先实现生育津贴发放、退休待遇享受、困难群体参保等“免申即享”。丰富网办、掌办、视频办等多种经办渠道，推动医保服务从“便捷办”到“智慧办”蝶变。截至8月底，实现27项服务全市通办，接听电话6.4万通，远程视频办131次，邮箱办5300件，处理热线工单3190件，满意率100%。

二是打造医保15分钟服务圈。根据人口分布、服务需求等因素，优化站点布局，建设医保工作站28家，医保工作点212家，确保医保经办服务覆盖范围广泛、服务可及性强。

三是持续提升群众就医购药“便捷度”。对全区医保码结算率进行数据精准分析，对结算数据较低的医疗机构及时督促提醒，提高应用率、结算率。针对“一老一幼”宣传亲情账户，解决老人、小孩无智能手机的问题。依托定点医药机构，在应用场景加强人员引导、进行宣传推广。在156家定点医药机构铺设医保码刷脸设备。居民只需要面对屏幕，即可通过刷脸实现医保支付，方便没带社保卡和使用电子医保不熟练的人群就医购药。

03 数智赋能稽核监管，守护基金安全

一是强化协议管理。推进医保支付资格管理制度落地，细化管理颗粒度，目前整体签署率为99.1%，位居全市前列。

二是用好智能监管。事前提醒严守“首道防线”，95家定点医疗机构实现智能监管全覆盖，应用率100%，实现由“被动监管”向“主动参与”转变。事中审核织密“防护网络”，建立“全量初筛+智能复核+疑点核查”三重审核机制。强化高风险机构、人群精准画像与违法行为识别，构建“线索筛查－调查取证－违规处置－结果运用”协同监管机制。

主持人：参保工作是医保制度的基石，保障了居民健康权益，减轻了家庭经济压力。2026年度居民医保集中参保期即将到来，吕主任请您介绍一下相关的情况。

吕文杰：好的主持人。目前，我国已基本实现全民医保，建成了世界上最大的基本医疗保障网。国家鼓励居民参加基本医保，是为了维护全体居民的健康权益。基本医保不分年龄、不论病史为广大群众提供了基本、可靠和安全的医疗保障，确保广大群众能够及时就医，医疗费用能够得到分摊，参加基本医保能有效防范“因病致贫、因病返贫”风险。

年度居民医保的集中参保工作是我们医保部门的重要工作之一，关系着广大居民群众的切身利益，特别是对我们的孩子和家里的老人都起着重要的保障作用，在此我们呼吁请及时关注2026年度居民医保集中参保的政策，及时为家人参保缴费，确保2026年医保待遇的正常享受。居民医保的相关政策请我们办公室的柴广为大家详细介绍。

柴广：主持人好，各位听众朋友好，我是济南高新区社会事务部医疗保障办公室的工作人员柴广。下面由我为大家分享一下居民医保参保的相关政策。

关于参保范围

除职工医保参保人员和按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民，比如幼儿园、中小学、大学在校学生，具有本市户籍的城镇非从业居民、农村居民、18周岁以下少年儿童和政府资助人员。同时，济南市继续完善放开在常住地、就业地参保不受户籍限制的相关政策，持有本市居住证的居民也可以参加济南市的居民医保，享受同等医保待遇。

特别解释一下，我们工作中也常遇到咨询：

家里的老人以前在老家参加了居民医保，现在搬到济南来和儿女一起生活了，户口还是老家的，还需要回老家买居民医保吗？能不能在济南参加居民医保？

答案也是肯定的，居民医保参保不受户口的限制，只需要携带济南的居住证就可以在就近的街道（镇）办事处参保，当然待遇也是享受济南的居民医保的待遇，方便快捷省时省心！

关于参保时间和缴费标准

居民医保集中参保缴费期为9月至12月，2026年度居民医保集中参保缴费期即将开始，缴纳的是2026年度的居民医保费用，待遇享受期为2026年1月1日至12月31日。

同时还有一部分人群，个人无需缴费，由政府资助代缴居民医保费用。重度残疾人员、特困人员、低保对象、抚恤定补优抚对象等十一类人群，个人缴费部分由财政给予补助。以上人群个人医保待遇“免申即享”，由行业部门定期推送数据，医保部门及时进行免缴费认定。

目前，我市对新出生的二孩、三孩，自出生之日起六个月内参加我市居民基本医疗保险的，参保登记当年度参保费用个人无需缴纳，由财政予以全额补助。

自2025年起，集中缴费期内出生的新生儿，缴纳下一年度居民医疗保险费，待遇享受期从缴费之日起至次年12月31日。自2025年起，新入学大学生、技工院校学生首次在学籍地参保缴费的，医保待遇享受期可从缴费之日起至次年12月31日。

关于参保方式

1.集体参保。幼儿园、中小学、大学在校学生由幼儿园、学校统一在校办理参保登记手续后，由学校统一组织缴费。

2.个人参保。非在校在园儿童由监护人到所属街道便民服务中心办理参保，成年居民由本人到所属街道（镇）便民服务中心办理参保。

首次参保或中断参保的，需重新办理参保手续后按标准缴费；连续参保未中断的，不需要再次办理参保手续，直接按标准缴费即可。

一周岁以内新生儿可在办理户籍登记后，随时参保缴费。缴费时可选择缴费年度，享受对应年度医保待遇。

关于缴费渠道

目前，医保相关费用通过税务部门渠道进行缴费。

一是线上缴费。线上可通过微信、支付宝搜索进入“山东税务社保费缴纳”小程序进行缴费。相关医保费用可以通过现金、医保个账共济和数字人民币缴费。医保个账共济缴费是指济南市职工医保参保人使用本人医保个人账户结余资金为家庭成员缴纳济南居民医保费。

二是线下缴费。（1）高新区居民可持身份证到建行、工行、农行、齐鲁、邮储、中行、中信、农商行8家银行柜台或者高新区办税服务厅咨询缴费。（2）居民也可到农商银行或建设银行设在部分村居、社区的业务受理点，持身份证或其他带有身份证号的有效证件办理缴费。

灵活就业人员参保

灵活就业人员就是个体工商户、外卖小哥、快递员、网约车司机等自由职业者。灵活就业人员参加职工基本医疗保险的条件是年满16周岁，男不满60周岁、女不满55周岁。通过“济南医保”微信或支付宝小程序－“我要办事”办理参保登记，或者通过“爱山东”APP的“鲁医保”办理。也可以凭身份证到街道（镇）办事处医保服务窗口办理参保。缴费标准有两种，一种是按最低缴费基数的9%缴纳，建立个人账户；另一种是按最低缴费基数的5%缴纳，不建立个人账户。灵活就业人员参保没有户籍限制，非济南本地户籍但在济南居住的也可以以灵活就业人员身份参保。

主持人：吕主任，我了解到今年生育保险待遇的领取有了一些新的调整，请为大家介绍一下吧！

吕文杰：好的主持人。为了推动业务流程贴合群众需求，针对传统结算流程复杂、参保群众往来奔波劳苦、经办机构排队等待等问题，高新区已经实现将产前检查费支付、生育医疗费支付、计划生育医疗费支付、生育津贴支付四个事项合并办理，实现领取生育保险待遇“一件事”。目前生育保险业务经办形成以线上联网结算为主，线下手工报销及网办、掌办为辅，线上线下多渠道、多端口受理审核的业务经办体系，持续优化参保人的办事体验，推动经办服务提质增效。

具体的生育政策和流程请我们办公室的汤金平为大家详细介绍。

汤金平：主持人好，各位听众朋友大家好，我是济南高新区社会事务部医疗保障办公室的工作人员汤金平。下面由我为大家介绍一下今年的生育保险待遇和申领流程。

一是本地一站式联网结算。生育女职工只要是在本地的定点医疗机构住院分娩的，出院时即可联网结算生育医疗费，医保政策范围内报销比例为100%。在办理完出院手续的次月就能收到第一笔生育津贴，无需再准备材料去申请。

二是省内异地直接联网结算。在实现本地参保人生育医疗费联网结算的基础上，高新区已有2家定点医疗机构可提供异地参保人生育一站式结算服务。比如，原来省内其他地市的孕妈妈在济南生育的，需要先垫付住院医疗费，再回参保地申请手工报销，现在可以直接在医院里联网结算，减少垫付费用和来回跑腿儿的麻烦。

三是产检费用纳入门诊统筹结算。自2025年1月1日起，女职工在生育保险定点医疗机构发生的产前检查费用纳入普通门（急）诊报销范围，进一步提高产前检查费的保障水平。

四是参加职工基本医疗保险的女性灵活就业人员虽然不缴纳生育保险但也可享受生育医疗费待遇，住院分娩产生的医疗费医保政策范围内报销比例为50%。男职工也可以享受生育保险待遇。单位缴纳生育保险的男职工，配偶无工作单位且未享受报销待遇的，可以按女职工生育医疗费用标准的50%享受生育补助金。

五是生育津贴“免申即享”。通过优化医疗机构信息上传流程，提升系统自动抓取生育数据效率，实现生育津贴“无感申领”。目前，参保人联网结算生育医疗费后自动发放生育津贴，群众无需再准备材料，跑医保大厅递交申请，减轻群众跑腿负担。

主持人：下面再介绍一下宝妈们比较关心的生育津贴，就是通常意义的产假工资，能发多少钱？该怎么算呢？

汤金平：生育津贴的计算公式为，女职工生育时用人单位上年度职工平均月缴费工资X津贴支付天数÷30天（元以下四舍五入）。基础津贴为98天，阴式产增加15天、剖宫产增加15天；每增加一个胎儿增加15天；若第一胎超23周岁的，再加60天晚育津贴。比如女职工27岁时生育一胎剖宫产，津贴发放天数是98天（基础天数）+60天（晚育天数）+15天（剖宫产）=173天；假设单位上年度月平均工资5000元，那么这位女职工的生育津贴可以发放5000*173/30=28833.33元，分6个月发放到参保人社保卡金融区或指定的银行卡里。

目前关于生育还有一个特殊政策，就是将“不孕不育门诊辅助生殖技术治疗”纳入济南市门诊慢特病范围，例如取卵术、胚胎培养、人工授精等，设置20%的个人先行自付比例，每项目每人支付次数2次，职工医保年度最高支付限额设定为15000元，居民医保年度最高支付限额设定为5000元。

济南医保参保人在本市二级及以上定点医疗机构确诊的，可直接在确诊医院的医保部门办理手续。

济南医保参保人在异地做不孕不育辅助生殖技术治疗申请门诊慢特病病种的，需要携带以下材料：

1.结婚证；2.符合认定标准的病历材料，于工作日到山东中医药大学第二附属医院（原铁路医院）或山东大学附属生殖医院申请办理。

主持人：吕主任，请问咱们职工保险的参保人医保待遇如何使用更方便更划算呢？

吕文杰：一直以来，我们提倡的是小病在社区，大病进医院，根据病情分级诊疗，比如说头疼感冒的小病，咱们的社区卫生服务站就能看好，治疗高血压糖尿病慢性病的药，咱们的社区也能拿到，而且我们社区也参加了集采药品进基层，50种以上的集采药品和大型公立医疗机构同质同价，方便又惠民。具体的待遇和集采药品的政策请我们办公室的王雪为大家详细介绍。

王雪：主持人好，各位听众朋友好，我是济南高新区社会事务部医疗保障办公室的工作人员王雪。我为大家介绍一下职工医保报销待遇以及集采药品工作开展情况。

01 门诊统筹待遇

职工门诊统筹没有限制个人定点机构数量，职工参保人可以到任何一家具备门诊统筹功能的定点医疗机构进行就医结算。

起付标准：三级医疗机构800元，二级医疗机构400元，一级及以下医疗机构200元，中医类别医疗机构起付标准相应降低20%；

报销比例：累计够起付线之后，在职人员在三级医疗机构报销比例60%，二级医疗机构报销比例70%，一级及以下医疗机构报销比例80%，退休人员相应提高5个百分点；

报销限额：在职职工门诊统筹报销限额提高至6000元/年，退休职工为7000元/年；一个医疗年度，如果合规个人负担累计超6000元，还可以享受二次报销政策。

比如家人感冒发烧，那么我们可以选择在就近社区卫生服务站就医购药，这样我们的起付线是200元，报销比例为80%，也是鼓励大家小病进社区，大病进医院，让群众在家门口享受医保待遇。

02 药店门诊统筹待遇

职工医保参保人员凭定点医药机构处方在开通门诊统筹服务的定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用可由统筹基金按规定支付。起付标准是200元，报销比例为80%。在职职工在药店的年度支付限额为1000元，退休职工为1500元。药店门诊统筹的年度起付标准和年度最高支付限额与定点医疗机构发生的门诊统筹费用合并计算。

03 门诊慢特病待遇

职工门诊慢特病超过起付线之后，可以享受和住院一样高的报销比例，很好地保障了患有大病慢性病参保人的门诊就医。

04 住院待遇方面

根据医疗机构的级别、参保人的待遇类型，住院的报销比例是有区别的。在三级医疗机构住院的在职人员：起付线-1万元区间的报销85%，1万-40万元区间的报销88%，40万-60万元区间的报销90%。退休人员前两个区间报销比例比在职人员高3个百分点：起付线-1万元区间的报销88%，1万-40万元区间的报销91%，40万-60万元区间的报销比例与在职人员同样是90%。如果在二级及以下医疗机构住院的在职人员前两个区间报销比例比三级医疗机构高5个百分点。

参保人急诊留观转住院的，其留观期间的医疗费用与住院费用合并计算，出院时自动结算；急诊留观超过72小时未转住院的，按一次住院计算，出院时需要先全额自费，后申请办理手工报销手续。为了让数据多跑路，参保人少跑腿儿，我们在网办、掌办、现场办的基础上，开通“视频办”“邮箱办”多渠道相结合的手工报销模式。参保人可通过“爱山东”APP、“济南医保”小程序线上办理，也可携带医院收费票据、费用清单、急诊病历到高新区政务服务中心办理。

05 集采药品方面

为解决居民“用药贵、购药难”的问题，积极引导民营机构参加集采，目前高新区参与药品集中带量采购的医药机构达到229家，其中公立医疗机构5家，民营医疗机构30家，定点药店159家，村卫生室35家。执行价格零加成的医药机构达到186家。

比如说糖尿病患者常用药阿卡波糖，集采前价格大概57元，现在价格为7.51元。过去买集采药品需要到大医院排队挂号，现在居民在家门口就能买到便宜药、放心药，随时用随时买，免去了跑腿的麻烦，群众就近、及时享受集采药品惠民红利。

主持人：药品价格是咱们老百姓比较关心的问题，总是担心买的药价贵，请问有什么渠道可以查询到药品价格，价比三家吗？请问咱们区是如何开展药品价格监测工作的？

吕文杰：目前在“济南医保”微信小程序开通了定点零售药店药品价格查询功能，实现医保药品价格“一键查询”，方便群众购药“价比三家”。定点零售药店药品价格查询功能共享展示了2000多家药店近百万条医保药品销售价格信息，让广大市民朋友足不出户，即可查询所需的医保药品在我市定点零售药店的销售价格，方便快捷获取药品最低销售价或者最具性价比的销售价格，实现“价比三家不吃亏”。

“查药店”功能根据定位由近及远展示药店信息，包括药店名称、地址、电话、距离等信息，可以实现一键导航，直达药店。“查药品”页面根据定位，展示所在城市的药品信息，包括药品基本信息、药品月销量、在售机构数量等信息，支持通过药品类别进行查找，支持通过输入药品名称精确查找，还可以选择距离范围、区划、价格区间等条件进一步缩小查找范围。

医保定点零售药店也可以通过比价系统查询店内在售药品的挂网价格以及在其他药店的销售价格，并将本店价格分别与之进行比对。这个价格查询、比对的功能打破了全市药店之间的价格信息壁垒，为药店精准研判市场行情提供有力的信息支撑。具体药品价格监测的工作，由我们办公室的邱希刚为大家介绍。

邱希刚：主持人好，各位听众朋友好，我是济南高新区社会事务部医疗保障办公室的工作人员邱希刚。下面由我为大家介绍一下药品价格监测工作。

医保药品价格监测，旨在掌握药品市场价格动态、维护公平竞争的市场秩序、防止价格异常波动、为医保支付和药品集采等政策提供数据支持，最终保障人民群众用药可及和减轻医药费用负担。

今年以来，高新区持续扩大监测范围，监测内容涵盖门诊统筹药品、短缺药品、中药饮片、罕见病药品、集采高值耗材等多个类型，针对医药价格波动异常、集采政策执行异常等数据情况，采取“函询+现场检查”方式调查核实，累计发出函询330余份，最高的下调了70余元。

借此机会，再向大家介绍一下药品追溯码。药品追溯码是药品的“电子身份证”，通常由一系列数字、字母和（或）符号组成，标识在药品包装盒的显著位置，是每一盒药品从生产出厂时就被赋予的唯一身份标签。一盒药品的追溯码，只有一次被最终销售扫码的记录。若存在多次终端结算扫码记录，则该药品就可能是“回流药”或是被串换销售。广大医保参保人购药时请用好药品追溯码，可以及时发现“回流药”等违法行为，维护自己的权益。

主持人：最后一个问题，我们社保卡里的钱应该怎么使用呢？

吕主任：社保卡里的钱实际上是指的医保个人账户金，职工每月缴纳医疗保险后，个人缴纳部分就计入了个人账户金额，退休职工和建立个人账户的灵活就业人员的个人账户金也都是按月计入。个人账户金可以用于个人日常就医购药的个人负担部分的支出，还可以通过家庭共济，为近亲属支付个人负担的医药费用。

只要参保人符合以下情况之一的，还可以申请办理医保个人账户一次性支取业务：1.出国定居的；2.医疗保险关系转移至统筹区范围外的；3.参保人死亡的。

具体个账共济的政策由我们办公室的郭姝婧为大家详细介绍。

郭姝婧：主持人好，各位听众朋友好，我是济南高新区社会事务部医疗保障办公室的工作人员郭姝婧。

医保个账共济账户指的是目前一个职工参保人可以同时绑定九类近亲属，分别为：配偶、子女、父母、配偶父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。职工参保人绑定近亲属后，近亲属持本人的医保码（医保电子凭证）或实体社保卡在定点医药机构就医购药结算，个人自付部分本人账户余额不足时，可以直接调用共济账户支付。职工参保人也可以使用医保个账资金为共济绑定的近亲属缴纳居民医保费。

济南市职工医保参保人搜索并打开“济南医保”微信/支付宝小程序，首页点击“个账共济”，点击“添加家庭成员”，根据提示输入绑定成员信息提交即可。也可授权绑定在省内参加医疗保险的近亲属，同样可以在“济南医保”微信/支付宝小程序进行解绑。

主持人：今天和高新区医保办公室的同事交流了这么多，无论是生育的新政策和集采药品进社区的便民性，还是药品价格货比三家，还有工作人员解说的小事例，相信各位听众和我一样记忆深刻了，最后请吕主任用一句话总结高新区医保下一步的工作方向。

吕文杰：非常感谢电台给高新区医保这次宝贵的机会与大家面对面交流医保政策，下一步我们高新区医保将继续以群众的满意度为目标，聚焦群众医保方面的急难愁盼，不断丰富数智赋能的医保服务场景，落实好医保业务全市通办的工作要求，持续提供优质高效、群众满意的医保服务。

（仅供宣传推广使用，具体待遇享受需结合政策文件）