各有关单位：

现将《济南市健全多层次医疗保障制度体系提升医疗保障水平整改工作方案》印发给你们，请按照责任分工，抓好具体工作落实。

济南市医疗保障局

济南市公安局

济南市人力资源和社会保障局

济南市科学技术局

济南市工业和信息化局

济南市财政局

济南市民政局

济南市卫生健康委员会

济南市市场监督管理局

济南市农业农村局

济南市大数据局

国家税务总局济南市税务局

济南市残疾人联合会

2026年6月17日

（此件公开发布）

济南市健全多层次医疗保障制度体系提升医疗保障水平整改工作方案

为全面落实市十八届人大常委会第三十一次会议对健全多层次医疗保障制度体系，提升医疗保障水平工作情况的专题询问意见，切实回应人民群众关切，推动多层次医疗保障体系提质升级，加快建设“强新优富美高”新时代社会主义现代化强省会。根据《济南市人民代表大会常务委员会专题询问工作办法》及相关监督要求，现制定本整改工作方案。

一、筑牢全民参保底线，持续扩大保障覆盖面

（一）建立精准参保动员机制

1.聚焦全民参保，依托“一人一档”参保数据库，通过多部门数据分析比对，精准识别未参保、断保人员信息。（牵头单位：市医保局，配合单位：市公安局、市民政局、市人力资源社会保障局、市税务局、市大数据局；完成时限：长期坚持）

2.通过未参保、断保人员信息分类建立工作台账，对未参保居民由街道（镇）、村（社区）开展精准参保动员；对未参保职工，督促其所在用人单位进行参保并补缴费用。（牵头单位：市医保局，配合单位：市税务局；完成时限：长期坚持）

（二）落实困难群体应助尽助

3. 对符合我市资助参保条件的各类困难群体，按规定给予参保资助。（牵头单位：市医保局，配合单位：市财政局、市民政局、市农业农村局、市残联；完成时限：长期坚持）

4.对困难群体实施一对一精准识别，做到“发现一人，参保一人”，确保参保资助“免申即享，不漏一人”。（牵头单位：市医保局，配合单位：市民政局、市农业农村局、市残联；完成时限：长期坚持）

（三）健全防止脱保断保长效机制

5.对中断缴费的参保人员，通过短信、医保服务点等多种渠道进行动态跟踪和及时提醒。（牵头单位：市医保局，配合单位：市税务局；完成时限：长期坚持）

6.对因失业、收入骤减等原因面临脱保风险的人员，建立主动帮扶机制，通过就业困难人员认定、社会保险补贴、失业金代缴医保等渠道，帮助其接续医保关系，防止断保。（牵头单位：市人力资源社会保障局，配合单位：市民政局、市医保局；完成时限：长期坚持）

二、健全多层次保障体系，提升综合保障效能

（四）优化基本医保待遇结构

7.稳步推进省级统一门诊慢特病病种目录在济南市的全面落地与高效执行。（牵头单位：市医保局，配合单位：市财政局；完成时限：长期坚持）

8.在现行城乡居民基本医疗保险制度框架下，结合当前基金运行承压现状，探索建立居民医保分档缴费机制。面向有更高保障需求、具备相应缴费能力的参保居民，增设差异化缴费档次，由参保人自愿选择缴费标准，对应享受更高水平医保待遇，在保障基本公平的前提下，拓宽筹资渠道、优化基金结构，更好满足群众多层次、个性化医疗保障需求。（牵头单位：市医保局，配合单位：市财政局；完成时限：2026年12月底前）

（五）完善普惠型商业健康保险

9.通过竞争性磋商会议综合评估并按程序备案，确定“齐鲁保”主承保机构，指导推出“齐鲁保”新产品。（牵头单位：市医保局；完成时限：长期坚持）

10.进一步完善“齐鲁保”等普惠型商业健康保险产品，鼓励将更多创新药械、罕见病用药纳入保障范围，允许职工医保个人账户余额为本人及家庭成员购买“齐鲁保”。（牵头单位：市医保局；完成时限：长期坚持）

（六）强化“一老一小”重点保障

11.充分考虑不同年龄段实际就医需求，根据在职或退休设置不同报销比例，体现基本医保对老年人的政策倾斜。（牵头单位：市医保局，配合单位：市财政局；完成时限：长期坚持）

12.立足基金可持续，聚焦男职工配偶、女性灵活就业人员等重点群体，完善生育医疗费用保障政策，提高公平性与可及性。规范生育津贴计发标准与流程，推动制度提质增效。将辅助生殖技术项目按规定纳入医保支付。（牵头单位：市医保局，配合单位：市卫生健康委、市财政局；完成时限：2026年12月底前）

13. 全面推行“潮汐式”门诊管理，开设复诊及延时门诊，提高儿科接诊效率，派二、三级医院医师下沉基层坐诊。持续儿科服务年行动，切实促进儿科诊疗服务优化。（牵头单位：市卫生健康委；完成时限：长期坚持）

（七）深化长期护理保险制度

14. 完善长期护理保险筹资机制，紧跟国家、省政策，建立独立可持续筹资渠道，构建多元共担、动态调整的筹资机制，保障制度长远发展。落实国家失能等级评估标准，重点将重度失能人员纳入保障范围。（牵头单位：市医保局，配合单位：市财政局、市税务局、市人力资源社会保障局、市卫生健康委、市民政局、市残联、市农业农村局；完成时限：2026年12月底前）

15. 规范评估管理，推行失能等级评估与经办分离模式，通过市场化机制优化服务供给、降低成本，提升基金运行效率与参保人体验。（牵头单位：市医保局；完成时限：2026年12月底前）

16. 培育专业人才，扎实推进长期照护师职业技能等级认定试点，建立专业“标准尺”和“人才库”，提升服务质量与专业化水平。（牵头单位：市医保局；完成时限：2026年12月底前）

三、深化医保改革创新，激活高质量发展动力

（八）深化医保支付方式改革

17. 推进按DRG病组付费改革，完善DRG分组方案和付费标准，有序推进3.0版DRG分组方案本地化落地。（牵头单位：市医保局，配合单位：市卫生健康委；完成时限：2026年12月底前）

18. 完善特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和数据工作组等五项机制，加强医保与医疗机构的常态化沟通协商。对使用新药新技术较多的病组，动态调整权重予以倾斜；对费用极高病例，实行特例单议，合理补偿医疗成本。（牵头单位：市医保局，配合单位：市卫生健康委；完成时限：长期坚持）

19. 持续完善急性后期康复住院付费改革、职工门诊付费改革、中医日间病房和优势病种付费改革、紧密型医共体医保基金总额付费改革，形成激励约束并重的支付体系。引导医疗机构规范诊疗行为，继续推动二级以上公立医院平均住院日、次均费用增幅实现“双下降”。（牵头单位：市医保局，配合单位：市卫生健康委；完成时限：长期坚持）

（九）优化医疗服务价格体系

20. 医疗服务价格调整时体现医务人员技术劳务价值，适当提高体现医务人员劳务价值的项目价格，促进公立医疗机构提高医疗性收入。（牵头单位：市医保局，配合单位：市卫生健康委；完成时限：长期坚持）

21. 综合考虑我市医疗机构运行的实际情况和医保基金的承受能力，根据国家和省统一要求降低检查检验类项目价格，进一步减轻老百姓的费用负担。（牵头单位：市医保局，配合单位：市卫生健康委；完成时限：长期坚持）

（十）推进药品耗材集中带量采购

22. 配合扩大集采品种覆盖范围，紧跟国家和省集采工作部署，及时将国家、省级及省际联盟集中带量采购新批次中选结果在济南落地执行。（牵头单位：市医保局，配合单位：市卫生健康委、市市场监管局；完成时限：长期坚持）

23. 严格落实集采相关政策，定期监测非中选和可替代药品采购情况，对采购进度低于序时进度、中选产品采购数量占比明显偏低、采高价不采低价等问题突出的医疗机构，开展预警提示和约谈督导，并与医保协议管理、专项考核挂钩。（牵头单位：市医保局，配合单位：市卫生健康委、市市场监管局；完成时限：长期坚持）

（十一）支持创新药械产业发展

24. 定期组织创新药械企业与医疗机构对接会，推动本市新获批的1类新药、创新医疗器械优先进入临床应用。（牵头单位：市工业和信息化局，配合单位：市卫生健康委、市市场监管局；完成时限：长期坚持）

25. 大力支持合同研发机构（CRO）、合同外包生产机构（CMO）、合同定制研发生产机构（CDMO）发展，为创新诊疗项目提供研发及中试支持。（牵头单位：市工业和信息化局，配合单位：市科技局；完成时限：长期坚持）

四、加快建立分级诊疗体系，推动医疗资源均衡布局

（十二）完善分级诊疗机制

26. 鼓励有条件的二级医院转型为康复医院，鼓励建设护理院、安宁疗护中心，承接三级医院下转的患者。（牵头单位：市卫生健康委；完成时限：长期坚持）

27. 支持社区卫生服务中心开展术后康复、慢病管理、居家护理，形成“医院—康复—社区—家庭”连续服务链。（牵头单位：市卫生健康委；完成时限：长期坚持）

28. 做好出院后随访与保障，要求医院对出院患者开展电话或上门随访，及时处置病情反复。（牵头单位：市卫生健康委；完成时限：长期坚持）

（十三）推进紧密型医联体建设

29. 以市属三级医院联合区级二级医院和社区卫生中心，网格化布局紧密型城市医疗集团，以区县级医院为龙头建成紧密型县域医共体。2027年底前，全市所有区县基本建成布局合理、人财物统一管理、权责清晰、运行高效、分工协作、服务连续、信息共享的紧密型县域医共体或城市医疗集团。（牵头单位：市卫生健康委；完成时限：2027年12月底前）

30. 按照自愿申请原则，及时将符合“六统一”条件的紧密型县域医共体纳入医保基金总额付费实施范围。（牵头单位：市医保局，配合单位：市卫生健康委；完成时限：长期坚持）

（十四）夯实基层医疗服务能力

31. 聚焦“服务优、质量好、效率高、群众满意”，紧抓服务优化与资源下沉“两条主线”，持续提升医疗质效。（牵头单位：市卫生健康委；完成时限：长期坚持）

32. 统筹区域发展、人口变化等因素，加强社区卫生服务中心、乡镇卫生院标准化建设。（牵头单位：市卫生健康委；完成时限：长期坚持）

33. 拓展康复、护理、安宁疗护、医养结合等服务，2026年底前，鼓励符合条件的社区卫生服务中心提供住院服务或日间照护服务。（牵头单位：市卫生健康委；完成时限：2026年12月底前）

（十五）优化优质医疗资源布局

34. 发挥国家区域医疗中心、省级及以上医院专科优势，建立跨省跨区域就医减少机制。二级以上公立医院实现检查检验结果省内互认共享，减少重复检查，为患者节省就医费用。（牵头单位：市卫生健康委；完成时限：长期坚持）

35. 加强三级医院对急危重症和疑难复杂疾病的转诊会诊服务，稳步提升全市市域内就诊率。（牵头单位：市卫生健康委；完成时限：长期坚持）

（十六）深化改革破解五大难题

36. 健全总额付费动态调整机制，年度新增医保基金适当向基层医疗卫生机构倾斜，逐步扩大DRG基层病组数量。（牵头单位：市医保局；完成时限：长期坚持）

37. 完善医疗人才下沉长效机制，持续开展“千名医护进乡村”活动，打通城市社区和农村乡镇资源下沉两个通道。在紧密型县域医共体和城市医疗集团内推行专家下沉常态化机制，对派驻基层的业务主任明确职责和任期目标。（牵头单位：市卫生健康委；完成时限：长期坚持）

38. 深入推进公立医院薪酬制度改革，落实“两个允许”要求，完善适应医疗行业特点的薪酬制度，合理确定公立医院薪酬总量，紧缺、急需高层次人才薪酬纳入单列管理。(牵头单位:市人力资源社会保障局，配合单位:市卫生健康委;完成时限:长期坚持)

39. 优化调整医保报销比例结构，根据医保基金收支情况，在现有医保待遇保障水平基础上，科学测算基金承受能力，适时调整医保报销比例。（牵头单位：市医保局，配合单位：市财政局；完成时限：长期坚持）

40. 全面提升远程医疗服务能力，推进“分步检查、集中诊断、分级治疗”。在实现“心电一张网”区县全覆盖的基础上，进一步拓展远程影像、远程心电、远程会诊等应用场景。（牵头单位：市卫生健康委；完成时限：2026年12月底前）

五、强化“三医”协同发展，构建优质高效服务体系

（十七）发挥医保战略购买作用

41. 支持基层医疗卫生服务机构提升服务能力，对紧密型县域医共体下属基层医疗卫生机构申报的三级及以上急危重症病例（复杂手术），住院医疗费用超出相应DRG病组支付标准部分，参照医共体牵头医院标准执行。（牵头单位：市医保局；完成时限：长期坚持）

42. 聚焦群众常见病、多发病与区域就医需求，打造市级基层特色专科孵化中心，对基层医务人员专科业务培训与结对帮扶指导，下沉优质技术资源，补齐基层专科服务短板，提升基层常见病、多发病规范化诊疗能力。（牵头单位：市卫生健康委；完成时限：长期坚持）

（十八）规范医疗机构诊疗行为

43. 健全医保卫健协同联动监管机制，定期开展定点医疗机构基金专项检查，形成齐抓共管格局。（牵头单位：市医保局，配合单位：市卫生健康委；完成时限：长期坚持）

44. 逐步推广标准化临床路径，明确各病种合理住院时长与出院节点，规范医疗机构诊疗行为，减少人为干预。（牵头单位：市卫生健康委；完成时限：长期坚持）

45. 聚焦门诊急救、合理用药、检查检验、住院手术等关键环节，建立健全医疗质量安全不良事件报告、分析与持续改进制度。（牵头单位：市卫生健康委；完成时限：2026年12月底前）

（十九）保障药品耗材供应稳定

46. 依托医保基金监管工作协调机制，完善与市场监管部门的常态化沟通会商。落实“双随机、一公开”监管要求，由医保部门发起、市场监管部门配合，每年对定点零售药店开展联合抽查，市场监管部门重点查处不按规定明码标价、不正当价格违法行为等，实现“进一次门、查多项事”。（牵头单位：市医保局，配合单位：市市场监管局；完成时限：长期坚持）

47. 依托医保协议引导定点药店科学定价，运用量价比较指数动态监测药价总体水平，并借助“济南医保”小程序及AI客服“泉小保”提供药品信息一键查询。多措并举，协同推动医保药品整体价格趋于合理，切实减轻群众购药负担。（牵头单位：市医保局，配合单位：市市场监管局；完成时限：长期坚持）

（二十）加强综合监管协同

48. 深化智能监管系统建设，动态更新知识规则库，强化重复收费、超量开药等违规行为的实时预警与自动拦截；依托大数据反欺诈模型，精准识别隐蔽欺诈骗保行为，提升靶向打击能力。（牵头单位：市医保局；完成时限：长期坚持）

49. 强化多部门数据共享与协同联动，依托医保基金监管协调机制，完善多部门数据共享和协查联动；全量采集上传药品追溯码，严查倒卖回流、串换药品等行为。（牵头单位：市医保局，配合单位：市公安局、市卫生健康委、市市场监管局；完成时限：长期坚持）

50. 压实机构主体责任，对定点医药机构相关责任人员实行医保支付资格记分管理，结果与协议处理挂钩；健全信用评价体系，实施分级分类监管。（牵头单位：市医保局；完成时限：长期坚持）

六、提升经办服务质效，打造便民医保品牌

（二十一）深化智慧医保建设

51. 深化“人工智能+医保”融合应用，依托“泉小保”智能客服，持续拓展语音、文字多模态交互等功能，推动实现主动服务向区县全域延伸。（牵头单位：市医保局；完成时限：2026年12月底前）

52. 推进医保码应用，参保人使用医保码进行挂号、诊疗、结算等全流程应用，持续推广医保移动支付。（牵头单位：市医保局，配合单位：市卫生健康委；完成时限：长期坚持）

53. 推进医保影像云建设，持续扩大影像数据上传数量和定点医疗机构覆盖范围，推进医保影像数据AI质控和监管。（牵头单位：市医保局，配合单位：市大数据局、市卫生健康委；完成时限：长期坚持）

54. 提升线上服务覆盖率，依托“爱山东”APP、“济南医保”微信公众号及支付宝小程序等平台，持续巩固33项医保业务“指尖办理”。（牵头单位：市医保局，配合单位：市大数据局；完成时限：长期坚持）

（二十二）完善医保线下适老服务

55. 配备专门的老年人服务窗口，为老年人提供“一对一”帮办代办服务，确保老年人无需排队或长时间等待。（牵头单位：市医保局；完成时限：长期坚持）

56. 在医保大厅内配备轮椅、老花镜、放大镜、急救医药箱等设施，设置“爱心专座区”，为行动不便或视力不佳老年人提供舒适办事环境。（牵头单位：市医保局；完成时限：长期坚持）

57. 完善四级经办服务体系建设，医保工作站点延伸到街道（镇）、村（社区），方便老年人就近办理医保业务。（牵头单位：市医保局；完成时限：长期坚持）

（二十三）扩大异地就医直接结算

58. 落实国家和省工作部署，持续扩大异地联网定点覆盖面，将符合条件的定点医药机构全部纳入异地就医直接结算范围，减轻群众垫资跑腿负担。（牵头单位：市医保局；完成时限：长期坚持）

59. 优化异地就医备案服务，完善线上备案查询渠道，强化数字赋能，通过“济南医保”微信公众号或备案预留手机号双渠道，向即将到期的异地备案人员发送提醒信息，引导参保人及时续办备案手续。（牵头单位：市医保局；完成时限：长期坚持）

（二十四）加强医保政策宣传普及

60. 发挥政务新媒体矩阵作用，运用微信公众号、抖音等平台制作短视频、情景剧，开设政策解读直播；常态化开展政策进社区、进企业、进乡村活动。（牵头单位：市医保局；完成时限：长期坚持）

61. 深化以案释法宣传，选取未依法参保、欺诈骗保等典型案件，依托局官网及时更新医保领域普法信息。（牵头单位：市医保局；完成时限：长期坚持）

62. 加强医保服务窗口普法宣传，在各级医保服务大厅、工作站摆放政策折页、播放电子屏，设置宣传展架，安排工作人员适时讲解，将普法宣传融入经办服务全过程。（牵头单位：市医保局；完成时限：长期坚持）

附件：济南市健全多层次医疗保障制度体系提升医疗保障水平整改工作台账.doc

下载：济南市医疗保障局 济南市公安局 济南市人力资源和社会保障局等十三部门关于印发《济南市健全多层次医疗保障制度体系提升医疗保障水平整改工作方案》的通知（济医保发〔2026〕11号）.doc

          济南市医疗保障局 济南市公安局 济南市人力资源和社会保障局等十三部门关于印发《济南市健全多层次医疗保障制度体系提升医疗保障水平整改工作方案》的通知（济医保发〔2026〕11号）.pd