2025年，济南市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，深入贯彻习近平法治思想，坚决落实法治政府建设工作要求，认真贯彻落实省市有关工作部署，各项工作取得较好成效。现将有关情况报告如下：

一、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况

（一）坚持高位推动，法治政府建设纵深推进。切实履行推进法治建设领导职责，将落实市委全面依法治市工作要点作为重要任务。坚持系统谋划，细化责任，推动法治政府建设与业务工作同部署、同推进、同督促。深入推进述法工作，党政主要负责人和其他领导班子成员将履行推进法治建设职责情况列入年度述职报告，突出述法重点、提升述法质量、增强述法实效。

（二）严格落实法治建设第一责任人职责。由局党组书记，局长作为法治建设第一责任人，认真履行“四个亲自”要求，对法治政府建设、医保基金管理突出问题专项整治等重要工作专题研究，对提升基金使用效率、行政处罚案件审核等重大问题安排部署，对深化医保数据的赋能与应用、发挥医保战略购买作用等重要环节协调推进，对完善医保经办服务、提高基金监管能力等重要任务督导督办。

（三）强化思想引领与行动表率，发挥“关键少数”法治带头作用。严格落实党组理论学习中心组学法制度，将习近平法治思想纳入党组理论学习中心组重要学习内容。2025年党组理论学习中心组共集体学法14次，其中，采取专家讲座和集体学习的方式，组织学习习近平法治思想专题讲座3次。

二、推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）依法履职健全多层次医疗保障体系，筑牢民生保障底线。切实发挥保基本、保大病、促生育、护失能、兜底线等不同层次保障作用，减轻群众负担，提升群众获得感。一是强化基本医保保障能力。深化职工医保门诊共济改革，在确保基金安全的前提下，进一步提升了群众常见病保障水平。今年累计门诊结算4362.97万人次，医疗费用123.55亿元，医保支付80.99亿元。其中，职工医保方面，普通门诊2980.86万人次，医保支付46.78亿元；门诊慢特病442.15万人次，医保支付23.81亿元。居民医保方面，普通门诊736万人次，医保支付2.99亿元；门诊慢特病203.97万人次，医保支付7.39亿元（含大病保险）。完善大病保障机制，设置梯次报销政策，让有限的医保基金向负担最重的群体倾斜。今年以来全市累计本地住院费用结算（含手工报销）189.66万人次，医疗费用188.25亿元，医保支付127.88亿元。其中，职工86.71万人次，医疗费用100.57亿元，医保支付80.12亿元；居民102.95万人次，医疗费用87.68亿元，医保支付47.76亿元。二是优化生育支持政策。将职工生育报销比例提高到100%、产前检查费纳入门诊报销，居民生育报销定额提高到3000元；将辅助生殖、无痛分娩等纳入医保支付，待遇水平居全省前列，今年以来全市职工生育保险待遇结算19.3万人次，基金支出16.86亿元。其中结算生育医疗费12.73 万人次、4.45亿元，包括生育（分娩+产检）9.53万人次、3.93亿元；计划生育3.2万人次、0.52亿元。发放生育津贴6.57万人次、12.41亿元。三是健全长期护理保险制度。长期护理保险覆盖全部参保人群，根据患者需求，设置专护、院护、家护等不同服务模式和服务项目，实现“一人一方案”的精准照护。建强长期照护师、老年人能力评估师等专业队伍，推动护理员持证上岗、登记管理。今年待遇享受人数58467人，其中职工19565人，居民38902人。待遇支付4.65亿元，其中职工2.66亿元、居民1.99亿元。四是发挥医疗救助兜底作用。今年以来共将12.09万困难群众纳入医疗救助范围，为41.48万人次困难群众一站式报销医疗救助费用1.28亿元

（二）强化制约监督机制，保障行政执法权力规范运行。一是规范行政执法行为。制定印发《济南市医疗保障局文明执法工作指引》，提升行政执法人员文明执法水平。严格落实《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》，规范医疗保障行政处罚裁量行为，保障和监督正确行使行政处罚裁量权。二是高质量完成提案议案。今年累计承办建议提案53件，包括人大代表建议19件、政协提案34件，所有建议提案均按时办结，均进行了面复，代表委员满意率100%。三是严把法制审核关。对4件行政处罚案件、67件行政合同进行法制审核。充分发挥法律顾问和公职律师作用，参与决策论证，全年提供专业咨询服务百余次。

（三）持续构建严密高效的医保基金监管机制，守好群众“看病钱”“救命钱”。一是扎实开展医保基金管理突出问题专项整治工作。认真落实上级部署要求，开展全链条治理。全市医保系统共检查定点医药机构3724家，处理机构2277家，行政处罚62家、约谈750家、暂停结算389家、解除协议638家，行政处罚3000.6万元，追回+拒付医保基金30282.43万元，处理违法违规人员410人。二是持续推动源头治理。发布393条基金使用负面清单，定期组织定点医疗机构自查自纠，压实其规范使用基金主体责任。启动医保支付资格管理，通过对医保医师护师“驾照式”记分，实现监管到人。将上传药品追溯码作为医保结算的必要条件，药店扫码率达到99.91%，从源头上整治药品串换等违规行为。三是开展行政处罚案卷评查工作。组织对全市医保系统行政处罚案卷进行评查，重点检查文书规范性、证据完整性及程序合规性，对发现的问题及时通报，实行“清单化整改”并跟踪销号。四是不断强化智能监管。扎实推进医保大数据反欺诈应用国家试点，构建事前、事中、事后全链条智能监管体系，事前对“女药男用”“超量开药”等明显违规行为进行及时提醒，2025年累计阻断疑似不合理费用1.51亿元；事中全量审核结算数据，2025年共审核拒付各类违规基金3302万元；事后建成住院筛查等31个数据模型，辅助破获系列案件，已采取刑事强制措施39人，捣毁“回流药”骗保团伙11个。

（四）压紧压实“谁执法谁普法”责任制，着力提升法治宣传效能。一是推进普法责任制落实落地。开展12场“法治医保政策进社区”普法宣传活动，向市委依法治市办报送普法和以案释法稿件81篇，其中56篇被采纳，并在“泉晓法”微信公众号上发布。二是严格落实年度普法工作计划和普法责任清单。扎实开展宪法、民法典、优化法治营商环境、医保基金监管集中宣传月等主题法治宣传活动9场，结合医保业务工作进行广泛宣传报道，推动形成共同参与、整体推进的普法宣传教育格局。三是拓展普法宣传广度。线上依托“济南医保直播间”定期开展医保政策直播解答，线下建立直达街道办事处、居委会、村委会的医保工作站点进行医保政策宣传。今年以来全媒体报道发布我市医保工作情况2131余篇，其中传统媒体发稿569 篇，包括人民日报、央视新闻等国家媒体刊发44篇，大众日报等省级媒体发表118篇；微信公众号发文1274篇，制作医保政策解读视频作品100个，开展视频直播163场，电台直播《泉城医保半月谈》25期。“医保政策进万家”宣讲活动30场，基本实现全市定点医疗机构和定点零售药店全覆盖。采用多方式、多途径加强医保政策和普法宣传，进一步扩大宣传覆盖面，提高医保基金使用和监管法律法规、政策的公众知晓度。

三、推进法治政府建设存在的问题与不足

2025年，市医保局在推进法治政府建设上取得了一定成绩，但还存在一些问题和不足。一是传统与新型违规问题交织，监管难度加大，基金监管力量有待进一步提升。二是与公安、纪检、卫健、市场监管等部门的工作合力须进一步凝聚。三是普法宣传有待进一步提升。普法宣传教育的形式、措施和方法需要持续创新，普法宣传的质量和效果有待进一步提升。

四、2026年工作打算

下一步，我局将持续全面学习贯彻习近平法治思想和党的二十届历次全会精神，坚持法治原则、依法行政，按照省市部署要求，统筹推进高水平法治医保建设，着力做好以下工作：

（一）着力提高基金监管能力。常态化发布“负面清单”，引导医疗机构规范诊疗行为。强化医保数据运行分析，加强指标监测与支付考核，遏制不合理医疗费用支出。提升日常智能审核质效，试点开展场景监控。完善智能监管与药品追溯体系，健全医保信用管理制度，推动医保支付资格管理。保持打击欺诈骗保高压态势，对重大案件加强会商、提级办理，强化线索移交和联合惩戒，形成有力震慑。

（二）不断提升综合监管合力。持续做好“双随机、一公开”抽查检查工作，推动实施一案多查、一案多处。加强府检联动、行刑、行行、行纪衔接与信息共享，健全跨部门线索移送和联合惩戒机制，凝聚监管合力。完善社会监督制度，动员社会力量参与医保监督，构建基金安全防线。

（三）持续强化医保普法宣传。进一步完善医保领域普法宣传教育机制，促进普法工作与业务工作的良性互动，做优做强医保领域宣传矩阵，加强微信号、抖音号等阵地建设，提升济南医保品牌效应。优化宣传方式与宣传内容，让群众看得到、听得懂、办得了。持续开展“医保干部进基层”“医保政策进万家”等活动，加强市校合作、社区合作，做好群众身边政策宣传。