序号

事项名称

事项编码

不予处罚情形

不予处罚的依据

配套监管措施

1

关于对定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条所列情形的处罚

3700000236019

1.定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条所列情形之一，未造成医疗保障基金损失的，医疗保障行政部门责令改正，或约谈有关负责人;

2.首次不罚。定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条所列情形之一，情节轻微，在未造成医疗保障基金损失的情况下，认错态度较好并能及时改正的。

1.《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条;

2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条;

3.《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》第三十九条、第四十条;

4.《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》第八条、第十条。

说服教育

2

关于对定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条所列情形的处罚

3700000236020

1.定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条所列情形之一，经医疗保障行政部门责令改正，或约谈有关负责人后，积极改正的;

2.首次不罚。定点医药机构初次违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条所列情形之一，第一次责令改正或约谈有关负责人的。

1.《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条;

2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条;

3.《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》第三十九条、第四十条;

4.《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》第八条、第十条。

说服教育

3

关于对个人违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条所列情形的处罚

3700000236021

1.首次不罚。个人违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条所列情形之一，未造成医疗保障基金损失的，医疗保障行政部门责令改正;

2.首次不罚。个人无主观故意违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条所列情形之一，虽造成医保基金损失，但情节轻微，认错态度较好并能及时改正，积极退回的。

1.《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条;

2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条;

3.《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》第三十九条、第四十条;

4.《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》第八条、第十条。

说服教育

4

对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚

3700000236009

1.不满十四周岁的未成年人有违法行为的；

2.精神病人、智力残疾人在不能辨认或者不能控制自己行为时有违法行为的；

3.违法行为轻微并及时纠正，没有造成危害后果的；

4.初次违法且危害后果轻微并及时改正的；

5.当事人有证据足以证明没有主观过错的；

6.违法行为在二年内未被发现的，涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

1.《中华人民共和国行政处罚法》第三十条、第三十一条、第三十三条、 第三十六条;

2.《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》第三十九条、第四十条;

3.《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》第八条、第九条、第十条。

说服教育

5

对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚

3700000236010

1.不满十四周岁的未成年人有违法行为的；

2.精神病人、智力残疾人在不能辨认或者不能控制自己行为时有违法行为的；

3.违法行为轻微并及时纠正，没有造成危害后果的；

4.初次违法且危害后果轻微并及时改正的；

5.当事人有证据足以证明没有主观过错的；

6.违法行为在二年内未被发现的，涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

1.《中华人民共和国行政处罚法》第三十条、第三十一条、第三十三条、 第三十六条;

2.《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》第三十九条、第四十条;

3.《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》第八条、第九条、第十条。

说服教育

6

对隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金或者违规投资运营的处罚

3700000236011

1.违法行为轻微并及时纠正，没有造成危害后果的；

2.初次违法且危害后果轻微并及时改正的；

3.当事人有证据足以证明没有主观过错的；

4.违法行为在二年内未被发现的，涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

1.《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条、第三十六条;

2.《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》第三十九条、第四十条;

3.《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》第八条、第九条。

说服教育

7

对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的处罚

3700000236012

1.违法行为轻微并及时纠正，没有造成危害后果的；

2.初次违法且危害后果轻微并及时改正的；

3.当事人有证据足以证明没有主观过错的；

4.违法行为在二年内未被发现的，涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

1.《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条、第三十六条;

2.《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》第三十九条、第四十条;

3.《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》第八条、第九条。

说服教育

8

对参加药品采购投标的投标人违法行为的处罚

3700000236017

1.违法行为轻微并及时纠正，没有造成危害后果的；

2.初次违法且危害后果轻微并及时改正的；

3.当事人有证据足以证明没有主观过错的；

4.违法行为在二年内未被发现的，涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

1.《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条、第三十六条;

2.《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》第三十九条、第四十条;

3.《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》第八条、第九条。

说服教育

9

对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助基金的处罚

3700000236018

1.违法行为轻微并及时纠正，没有造成危害后果的；

2.初次违法且危害后果轻微并及时改正的；

3.当事人有证据足以证明没有主观过错的；

4.违法行为在二年内未被发现的，涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

1.《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条、第三十六条;

2.《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》第三十九条、第四十条;

3.《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》第八条、第九条。

说服教育

序号

事项名称

事项编码

从轻处罚情形

从轻处罚的依据

配套监管措施

1

对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚

3700000236009

1.已满十四周岁不满十八周岁的未成年人有违法行为的；

2.尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的；

3.主动消除或者减轻违法行为危害后果的；

4.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；

5.主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的；

6.配合行政机关查处违法行为有立功表现的；

7.单位和个人存在主动退回、及时整改和社会危害程度较轻等情形的

1.《中华人民共和国行政处罚法》第三十条、第三十一条、第三十二条;

2.《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》第十二条、第十三条。            

行政约谈

2

对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚

3700000236010

1.已满十四周岁不满十八周岁的未成年人有违法行为的；

2.尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的；

3.主动消除或者减轻违法行为危害后果的；

4.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；

5.主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的；

.配合行政机关查处违法行为有立功表现的；

5.单位和个人存在主动退回、及时整改和社会危害程度较轻等情形的

1.《中华人民共和国行政处罚法》第三十条、第三十一条、第三十二条;

2.《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》第十二条、第十三条。                    

行政约谈

3

对隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金或者违规投资运营的处罚

3700000236011

1.主动消除或者减轻违法行为危害后果的；

2.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；

3.主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的；

4.配合行政机关查处违法行为有立功表现的；

5.单位和个人存在主动退回、及时整改和社会危害程度较轻等情形的

1.《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条;

2.《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》第十二条、第十三条。  

行政约谈

4

对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的处罚

3700000236012

1.主动消除或者减轻违法行为危害后果的；

2.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；

3.主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的；

4.配合行政机关查处违法行为有立功表现的；

5.单位和个人存在主动退回、及时整改和社会危害程度较轻等情形的

1.《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条;

2.《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》第十二条、第十三条。   

行政约谈

5

对参加药品采购投标的投标人违法行为的处罚

3700000236017

1.主动消除或者减轻违法行为危害后果的；

2.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；

3.主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的；

4.配合行政机关查处违法行为有立功表现的；

5.单位和个人存在主动退回、及时整改和社会危害程度较轻等情形的

1.《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条;

2.《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》第十二条、第十三条。   

行政约谈

6

对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助基金的处罚

3700000236018

1.主动消除或者减轻违法行为危害后果的；

2.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；

3.主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的；

4.配合行政机关查处违法行为有立功表现的；

5.单位和个人存在主动退回、及时整改和社会危害程度较轻等情形的

1.《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条;

2.《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》第十二条、第十三条。   

行政约谈

序号

事项名称

事项编码

从重处罚情形

从重处罚的依据

配套监管措施

1

对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚

3700000236009

1.违法情节恶劣，造成严重后果，尚未构成犯罪的；

2.发生自然灾害、事故灾难、公共卫生、社会安全等突发事件时，实施违反医疗保障行政部门为控制、减轻和消除突发事件引起的社会危害采取的应对措施行为的；

3.医疗保障行政部门已经责令停止或者责令纠正违法行为后，继续实施涉及同一药品、医用耗材、医疗服务项目的同一性质违法行为的；

4.妨碍、阻挠或者抗拒医疗保障行政执法人员依法查处其违法行为的；

5.伪造、隐匿、损毁违法行为证据的；

6.受过医疗保障行政部门行政处罚后继续实施涉及同一药品、医用耗材、医疗服务项目的同一性质违法行为的；

7.在共同违法行为中起主要作用的；

8.教唆、胁迫、诱骗他人实施违法行为的；

9.对举报人、证人打击报复的；

10.法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。

《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》第十四条。

典型案例曝光

2

对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚

3700000236010

1.违法情节恶劣，造成严重后果，尚未构成犯罪的；

2.发生自然灾害、事故灾难、公共卫生、社会安全等突发事件时，实施违反医疗保障行政部门为控制、减轻和消除突发事件引起的社会危害采取的应对措施行为的；

3.医疗保障行政部门已经责令停止或者责令纠正违法行为后，继续实施涉及同一药品、医用耗材、医疗服务项目的同一性质违法行为的；

4.妨碍、阻挠或者抗拒医疗保障行政执法人员依法查处其违法行为的；

5.伪造、隐匿、损毁违法行为证据的；

6.受过医疗保障行政部门行政处罚后继续实施涉及同一药品、医用耗材、医疗服务项目的同一性质违法行为的；

7.在共同违法行为中起主要作用的；

8.教唆、胁迫、诱骗他人实施违法行为的；

9.对举报人、证人打击报复的；

10.法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。

《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》第十四条。

典型案例曝光

3

对隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金或者违规投资运营的处罚

3700000236011

1.违法情节恶劣，造成严重后果，尚未构成犯罪的；

2.发生自然灾害、事故灾难、公共卫生、社会安全等突发事件时，实施违反医疗保障行政部门为控制、减轻和消除突发事件引起的社会危害采取的应对措施行为的；

3.医疗保障行政部门已经责令停止或者责令纠正违法行为后，继续实施涉及同一药品、医用耗材、医疗服务项目的同一性质违法行为的；

4.妨碍、阻挠或者抗拒医疗保障行政执法人员依法查处其违法行为的；

5.伪造、隐匿、损毁违法行为证据的；

6.受过医疗保障行政部门行政处罚后继续实施涉及同一药品、医用耗材、医疗服务项目的同一性质违法行为的；

7.在共同违法行为中起主要作用的；

8.教唆、胁迫、诱骗他人实施违法行为的；

9.对举报人、证人打击报复的；

10.法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。

《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》第十四条。

典型案例曝光

4

对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的处罚

3700000236012

1.违法情节恶劣，造成严重后果，尚未构成犯罪的；

2.发生自然灾害、事故灾难、公共卫生、社会安全等突发事件时，实施违反医疗保障行政部门为控制、减轻和消除突发事件引起的社会危害采取的应对措施行为的；

3.医疗保障行政部门已经责令停止或者责令纠正违法行为后，继续实施涉及同一药品、医用耗材、医疗服务项目的同一性质违法行为的；

4.妨碍、阻挠或者抗拒医疗保障行政执法人员依法查处其违法行为的；

5.伪造、隐匿、损毁违法行为证据的；

6.受过医疗保障行政部门行政处罚后继续实施涉及同一药品、医用耗材、医疗服务项目的同一性质违法行为的；

7.在共同违法行为中起主要作用的；

8.教唆、胁迫、诱骗他人实施违法行为的；

9.对举报人、证人打击报复的；

10.法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。

《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》第十四条。

典型案例曝光

5

对参加药品采购投标的投标人违法行为的处罚

3700000236017

1.违法情节恶劣，造成严重后果，尚未构成犯罪的；

2.发生自然灾害、事故灾难、公共卫生、社会安全等突发事件时，实施违反医疗保障行政部门为控制、减轻和消除突发事件引起的社会危害采取的应对措施行为的；

3.医疗保障行政部门已经责令停止或者责令纠正违法行为后，继续实施涉及同一药品、医用耗材、医疗服务项目的同一性质违法行为的；

4.妨碍、阻挠或者抗拒医疗保障行政执法人员依法查处其违法行为的；

5.伪造、隐匿、损毁违法行为证据的；

6.受过医疗保障行政部门行政处罚后继续实施涉及同一药品、医用耗材、医疗服务项目的同一性质违法行为的；

7.在共同违法行为中起主要作用的；

8.教唆、胁迫、诱骗他人实施违法行为的；

9.对举报人、证人打击报复的；

10.法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。

《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》第十四条。

典型案例曝光

6

对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助基金的处罚

3700000236018

1.违法情节恶劣，造成严重后果，尚未构成犯罪的；

2.发生自然灾害、事故灾难、公共卫生、社会安全等突发事件时，实施违反医疗保障行政部门为控制、减轻和消除突发事件引起的社会危害采取的应对措施行为的；

3.医疗保障行政部门已经责令停止或者责令纠正违法行为后，继续实施涉及同一药品、医用耗材、医疗服务项目的同一性质违法行为的；

4.妨碍、阻挠或者抗拒医疗保障行政执法人员依法查处其违法行为的；

5.伪造、隐匿、损毁违法行为证据的；

6.受过医疗保障行政部门行政处罚后继续实施涉及同一药品、医用耗材、医疗服务项目的同一性质违法行为的；

7.在共同违法行为中起主要作用的；

8.教唆、胁迫、诱骗他人实施违法行为的；

9.对举报人、证人打击报复的；

10.法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。

《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》第十四条。

典型案例曝光