一、有关背景

2021年12月，省政府办公厅《关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》提出，拓展门诊用药保障渠道，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。今年2月15日，国家医保局《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》要求高度重视并积极支持定点零售药店开通门诊统筹服务，同时明确了定点零售药店门诊统筹支付政策及系列配套政策措施。今年3月15日，山东省医疗保障局也出台了《关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》(鲁医保发〔2023〕16号 )。

贯彻落实国家和省文件要求，做好定点零售药店纳入门诊统筹管理工作是当前一项重要的任务。在广泛吸收借鉴外省市经验做法，按照国家和省医保局文件精神，我们按照国家和省有关文件精神，制定了我市关于转发省医保局《关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》的通知（济医保发〔2023〕8号），提出了贯彻落实意见，扎实推进职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革用药管理，在全省开展零售药店纳入门诊统筹管理工作，进一步提高人民群众医疗保障水平。

二、决策依据

根据国家医疗保障局《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号），省政府办公厅《关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》和山东省医疗保障局《关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》(鲁医保发〔2023〕16号 )等文件要求。

三、出台目的

贯彻落实国家医疗保障局和山东省医疗保障局重要指示精神，扎实推进职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革用药管理，进一步提高人民群众医疗保障水平，提升广大人民群众的获得感、幸福感。

四、重要举措

核心内容主要涉及以下5个方面：

一是明确了门诊统筹定点零售药店纳入条件。明确了门诊统筹定点零售药店纳入的4个方面基本条件：一是应符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理以及医保费用结算等方面的要求；二是具备完善的医保费用审核结算系统和进销存系统；三是配备的医保目录内药品品种能够满足参保人员常见病、多发病用药需求；四是能够完整保留购药记录并全程可追溯，3年内无违法违规记录等。本着能宽则宽、能简则简、能快则快的原则,明确定点零售药店可自愿向所在地医保经办机构提出申请，各级医保经办机构要公开经办流程、精简申请材料、压缩办理时限，及时为符合条件的定点零售药店开通门诊统筹服务。

二是明确了基金支付范围。职工医保参保人员凭定点医药机构处方在开通门诊统筹服务的定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用可由统筹基金按规定支付。

三是明确了门诊统筹管理药店的起付标准、支付比例和最高限额。定点零售药店门诊统筹的起付标准、支付比例和最高支付限额等，执行与本统筹地区定点基层医疗机构相同的医保待遇政策。门诊统筹定点零售药店与定点医疗机构发生的门诊费用累计计算。

四是明确了药品医保支付标准。协议期内谈判药品（含竞价药品）、医保支付标准试点药品，销售价格按照不高于国家和省统一制定的医保支付标准执行。门诊统筹药店实际销售价格超出医保支付标准的，超出部分由参保人员承担；实际销售价格低于医保支付标准的，按照实际销售价格作为该药品的医保支付标准。医保乙类药品个人先行自付比例按我市现行政策执行。

五是对经办机构提出了要求。医保经办机构要完善相关配套措施，公开经办流程，及时受理零售药店申请，压缩办理时限，按省局有关规定开通门诊统筹服务。各级医保部门要加强对医保系统内工作人员和定点医药机构特别是门诊统筹药店相关人员的政策培训，确保其熟练掌握门诊统筹政策、就医购药结算流程，能为参保人员解读政策，做好对群众咨询解释、就医购药结算引导工作。

五、与上级政策共同点

协议期内谈判药品（含竞价药品）、医保支付标准试点药品，销售价格按照不高于国家和省统一制定的医保支付标准执行。

门诊统筹药店实际销售价格超出医保支付标准的，超出部分由参保人员承担；实际销售价格低于医保支付标准的，按照实际销售价格作为该药品的医保支付标准。

我市政策特点：门诊统筹药店的起付标准、支付比例和最高支付限额等，按我市定点基层医疗机构相同的医保待遇政策执行。年度起付标准和年度最高支付限额与定点医疗机构发生的门诊统筹费用合并计算。

六、相关专业知识解析

1.门诊统筹：为减轻参保人门诊医疗费用负担，提高参保人医疗保障水平，参保人普通门诊就医发生的医疗费用，医保统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额，参保人可享受一定比例的报销待遇。

2.“双通道”管理：国家医保局与相关医药企业协商谈判，对临床必需、疗效好但价格高的药品达成降价协议，并纳入医保目录管理，即“谈判药品”。但受医疗机构严格的药品准入程序、医保目录更新准入频率提速等因素影响，部分谈判药品存在“进院难”、患者在医院买不到的问题。为确保谈判药品买得到、能报销，医保会同卫健部门，建立了谈判药品“双通道”保障机制，谈判药品如果在医院买不到，可以在药店买，并且享受和在医院买药同等报销政策。

参保人在定点医院购买不到谈判药品的，可申请通过双通道药店购买，由本人门诊统筹/门诊慢特病定点医院具备特药资质的责任医师开具处方和申请评估表，经医院医保部门审核备案后，到“双通道”定点药店刷卡结算。

七、机构解读及咨询方式

政策解读单位：济南市医疗保障局医药服务处

咨询电话：0531-68966771