关于印发《济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》的通知

济人社发 〔2014〕180号

各县（市）区人力资源和社会保障局，高新区社会保障局，各有关单位：

根据国家、省有关规定和《济南市居民基本医疗保险实施办法》，制定了《济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                         济南市人力资源和社会保障局

                                     2014年11月30日

济南市居民基本医疗保险

普通门诊统筹办法

第一条  为完善居民基本医疗保险制度，减轻参保人门诊医疗费用负担，提高参保人医疗保障水平，根据《济南市居民基本医疗保险实施办法》，结合本市实际，制定本办法。

第二条  本市居民基本医疗保险参保人的普通门诊统筹适用本办法。

第三条  居民基本医疗保险普通门诊统筹遵循保障基本、统筹共济、依托基层、就近医疗的原则。

第四条  普通门诊统筹执行《国家基本药物目录》，一般诊疗费和基本的诊疗项目（详见附表）按规定纳入普通门诊统筹支付范围。

第五条  参保人的门诊规定病种治疗费用以及大学生、少年儿童因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，不在居民基本医疗保险普通门诊统筹保障范围。

第六条  居民基本医疗保险普通门诊统筹基金（以下简称门诊统筹基金）筹资标准为：大学生每人每年50 元，少年儿童、成年居民（以下简称参保居民）每人每年40 元。资金从居民基本医疗保险基金中列支，单独核算。参保人个人不缴纳普通门诊统筹费用。

第七条  居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇享受期与居民基本医疗保险待遇享受期相同。已参加居民基本医疗保险并足额缴费的参保人，在选择一家普通门诊统筹定点医疗机构后，均可享受对应年度的居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇。

第八条  在一个医疗年度内，参保人普通门诊就医发生的医疗费用，门诊统筹基金支付费用（不包括个人负担部分）累计计算，大学生最高支付限额400元、参保居民最高支付限额300元。

第九条  大学生普通门诊统筹不设起付标准。在一个医疗年度内，大学生发生的支付范围内的普通门诊医疗费用，由门诊统筹基金支付60%，个人负担40%。

第十条  参保居民发生的支付范围内的普通门诊医疗费用起付标准按日累计，每日负担一次，为20元；村卫生室不设起付标准。

在一个医疗年度内，参保居民发生的支付范围内，起付标准以上的普通门诊医疗费用，由门诊统筹基金和个人各按50%比例负担。

第十一条  居民基本医疗保险普通门诊统筹实行普通门诊统筹定点医疗机构管理。

参保大学生，由具有普通门诊统筹定点资格的校医院承担本校全部参保大学生的普通门诊统筹医疗服务工作。

参保居民应于每年9月1日至12月31日，选择一家基本医疗保险定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院作为下一医疗年度的普通门诊统筹定点，并持医保卡、有效身份证明到选择的定点医疗机构备案。选择乡镇卫生院的，该乡镇卫生院及其下属的所有村卫生所皆为其普通门诊统筹定点。

第十二条 普通门诊统筹定点医疗机构确定后，在一个医疗年度内不得变更。下一医疗年度不变更定点的，不需再次备案；需要变更的，应于每年9月1日至12月31日携带医保卡或身份证明直接到新选择的普通门诊统筹定点医疗机构办理备案变更手续。

未成年人由其监护人代为选择或变更普通门诊统筹定点医疗机构。

第十三条  参保人凭本人医保卡或身份证明到普通门诊统筹定点医疗机构门诊就医，只结算个人应负担的费用。

第十四条　参保大学生于寒暑假、实习、法定节假日及休学期间发生的门急诊医疗费用和经本校批准转诊的普通门诊医疗费用先由个人全额垫付，回校后将现金报销材料交至学校经办部门按有关规定办理报销手续。

第十五条  参保居民在非普通门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。参保人在住院或家庭病床治疗期间发生的普通门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。

第十六条  居民基本医疗保险普通门诊统筹医疗费用由市、县（市）区社会保险经办机构与普通门诊统筹定点医疗机构直接结算，采取按人头付费、总量控制与质量考核相结合的结算方式。各村卫生所垫付医疗费用由所属乡镇卫生院结算。

第十七条　普通门诊统筹定点医疗机构门诊统筹基金按人头付费采取年度结算定额。年度结算定额标准：大学生每人每年50元，参保居民每人每年40元。

第十八条  定点医疗机构于每月前5个工作日内，将上月已结算参保人的医疗费用情况报送社会保险经办机构。市、县（市）区社会保险经办机构对各定点医疗机构上月发生的医疗费用进行审核，扣除个人自付费用后，与每月结算定额（年度定额标准÷12×本月备案人数）比较。经审核的医疗费用低于或等于每月结算定额的，据实结算；高于每月结算定额的，按每月结算定额结算。市、县（市）区社会保险经办机构于每月底前将结算金额的90%拨付定点医疗机构，其余10%留作质量保证金，年终根据医疗服务质量考核结果兑付。

第十九条  医疗年度末，市、县（市）区社会保险经办机构比较普通门诊统筹定点医疗机构年度应结算金额和各月已结算金额，进行统算。

大学生普通门诊统筹定点医疗机构统算时，低于年度结算定额（每月结算定额累加）的，除据实结算外，结余部分按50%比例支付给普通门诊统筹定点医疗机构。高于年度结算定额的，按年度结算定额结算，超出部分不再支付。

参保居民普通门诊统筹定点医疗机构统算时，低于年度结算定额80%的，据实结算。达到年度结算定额80%及以上并低于年度结算定额的，除据实结算外，结余部分按50%比例支付给普通门诊统筹定点医疗机构。高于、等于年度结算定额的，按年度结算定额结算，超出部分不再支付。

第二十条　大学生普通门诊统筹定点医疗机构的结余资金用于参保大学生的健康查体、卫生防疫、健康教育、大病救助等支出。

第二十一条  普通门诊统筹定点医疗机构应设立专门服务窗口，为参保居民提供优质高效的服务；在接诊时，应认真核实参保人身份，积极做好参保人的就医服务工作，做到合理检查、合理用药、合理治疗和按规定收费；诊疗结束后，应据实为参保人提供检查治疗的费用明细、结算单。普通门诊统筹定点医疗机构应认真记录参保居民普通门诊就医信息，保证数据准确、规范，及时将患者就医信息录入并上传或上报至社会保险经办机构。

第二十二条  普通门诊统筹定点医疗机构不得拒绝参保人选择本单位为普通门诊统筹定点医疗机构；不得以任何借口推诿、拒绝参保人就医。普通门诊统筹定点医疗机构应严格自律，杜绝虚报人员、伪造病历、分解治疗、重复治疗等行为。严禁将非门诊统筹支付范围的费用串换变通，列入门诊统筹基金支付范围；严禁将定额与具体参保人挂钩。参保人对各定点医疗机构存在的不当医疗服务行为，可向社会保险经办机构进行投诉。社会保险经办机构应采取多种方式，加强日常监管和考核。

第二十三条　本办法自2015年１月１日起施行，参保大学生自2014年9月1日起享受普通门诊统筹待遇。本办法有效期五年。《济南市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施办法》（济人社发〔2012〕164号）同时废止。

附表