今年是市委市政府确定的“项目突破年”，抓项目就是抓发展，谋项目就是谋未来。结合医保工作实际，市局研究确定了2023年度着力推动的十大项目，需要系统上下全力以赴抓好落实。

（一）推动全民参保项目落地见效。参保是群众获得医保待遇的前提，也是医保基金的“源头活水”。会同乡村振兴、民政、残联等部门进一步完善联动机制，强化高额医疗费用支出预警监测，精准掌握困难人员基本信息，精准识别、动态管理，及时纳入参保资助范围。针对大学生、青少年等健康状况较好的群体，进一步强化待遇和缴费政策倾斜，做好定向宣传发动工作，持续联合教育部门、高校开展“医保宣传进校园”“大手拉小手”等活动，切实把这一部分群体的参保率提上来。对数量大、流动性强的灵活就业人员，以及可能“漏保”“脱保”“断保”的新落户人员、新就业大学生等，进一步优化医保关系转移接续流程，提升参保缴费服务便捷度，以优质服务促进其参保缴费。

（二）推动职工门诊共济保障项目落地见效。深刻认识此项改革对医保事业健康发展、保障群众长远利益的重要作用，结合改革前后政策差异做好评估测算和风险监测，及时调整优化工作方案，确保将改进个人账户计入办法腾出的资金全部用于提高群众门诊待遇。不断完善配套措施，探索建立定点医疗机构和定点药店之间处方流转、价格协同机制，逐步将符合条件的定点药店纳入门诊待遇保障范围；结合工作实际，通过进一步提高基层医疗机构报销比例或者降低报销起付线，助推分级诊疗；结合全省门诊慢特病病种统一、异地联网结算等工作，提高门诊综合保障能力。持续做好政策解读，充分利用主流媒体加强正面宣传引导，用通俗易懂的语言为群众算好明白账，组织业务骨干深入社区、企业一线开展政策解读，增强群众对改革的认同感。

（三）推动DRG付费改革质量提升项目落地见效。科学调整关键指标，高质量落实三年行动计划，尽快推动DRG付费覆盖更多医疗机构。结合就诊情况变化，建立动态调整机制，科学设置病组、权重和系数三个核心要素指标，实现DRG付费标准与医院技术水平、医疗费用增长相匹配。扎实做好异地费用审核，不断加强异地就医DRG分组系统建设，结合我市异地就医危重症病人多的特点，深入分析异地病例与本地病例的差异，建立符合异地就医特点的病组权重体系；强化与省内各市医保部门的联动协作，把好费用审核关，避免出现个别医疗机构推诿病人或浪费医保基金等现象。有力助推医保管理升级，充分发挥DRG支付优势，以科学付费引导医疗机构优化内部管理和激励约束机制，推动医疗服务质量、医保治理能力、患者满意度同步提高，促进“医、保、患”三方共赢。

（四）推动长期护理服务提升项目落地见效。我市长期护理保险已经实现全覆盖，服务人数和基金支出不断增加，下一步重点在提高运行质量上下功夫。按照独立险种、独立设计、独立运行的原则，探索建立独立筹资机制，建立单位、政府、个人责任共担的多渠道筹资办法。完善精准服务机制，根据失能人员实际需求，落实落细48项护理服务项目，实行“一人一方案”，做到以方案建床、按需求服务。强化定点服务机构考核结果应用，培育连锁化、品牌化的优质标杆长护机构，吸引更多医疗机构和护理院参与长期护理服务。指导市长期护理事业发展促进会建设线上培训考核系统，强化长护服务人员技能培训，实行持证上岗、分级分类管理，打造年轻化、专业化、职业化的护理服务人才队伍。完善失能评估识别机制，落实国家失能等级评估标准，根据病种、并发症等确定失能等级；压实区县医保部门管理评估责任，依托四级医保服务体系，由村居、镇街、区县医保部门逐级推送失能人员信息，实现精准识别。结合失能人员分布，优化各区县定点护理机构数量与布局，确保服务与需求相匹配。探索利用村幸福院、日间照料中心等现有照护资源，为有需求的家护人员提供集中照护服务平台；探索将辅具租赁使用纳入长护服务项目范围，进一步提升政策惠及面。加强长护业务管理信息系统建设，逐步实现护理方案自动生成、异常数据自动推送、服务轨迹自动记录等功能，切实提升长期护理保险信息化水平和智能化管理服务能力。

（五）推动中药饮片联盟采购项目落地见效。在国家医保局和省医保局指导下，扎实做好中药饮片联采样品提交、二轮报价、综合评审、入围企业公示等各环节工作，按照采购需求量进行分量确定，并组织供货企业、配送企业与医疗机构签订供货协议，推动中选结果尽快落地执行，努力实现中药饮片“保质、提级、稳供”目标。支持鼓励宏济堂、扁鹊等智慧中药房和更多中医诊所深入合作，形成规模优势、培育产业龙头。制定完善适应智慧中药房运行模式的医保结算办法，让统一煎煮、送药上门等方便快捷的中医药服务惠及更多群众。协助办好第三届世界中医药互联网产业大会暨首届世界中药（材）种植与互联网交易大会，扩大联盟采购应用成果，适时启动第二批联盟采购工作，助推中医药产业数字化升级。

（六）推动医保数字化改革项目落地见效。继续深耕细作、积极融入“数字济南”发展大局，以数字化推动医保管理服务能力不断提升。协同有关部门做好民生领域基础数据的归集整合，实现人员信息实时共享，如依托“身故一件事”系统获取多部门死亡人员基本信息，实现死亡人员待遇自动终止等。会同金融机构推动医保数据融资增信功能，扩大“医保易贷”试点范围，缓解医药机构和参保人融资难题。重点用好“医保基金运行分析指标体系”评价分析成果，主动对标对表国家考核评分办法、找准短板弱项，根据分析结果及时调整优化预算管理、调剂金分配、医保支付方式等政策，为科学决策提供有力支撑。扎实做好个人信息授权查询和使用国家试点，在帮办代办、信用就医等更多领域开展应用。推动电子凭证全流程应用覆盖90%以上二级医疗机构，移动支付覆盖全部三级和日均结算量超1000笔的二级医疗机构。积极推进业财一体化建设，提高支付、记账工作效率和准确度。实施定点医药机构全业务链条电子协议网签，实现医保协议管理向“无纸化”转变。

（七）推动医保大监管建设项目落地见效。凝聚基金监管多方合力，有效整合行政监督、稽核检查、经办复核、内控管理力量，完善工作机制、理顺工作程序、发挥各自优势，确保各司其职又互相补位。充分发挥基金监管联席会议作用，强化行刑衔接、行纪衔接，借力审计、监察、公安等方面力量，做到齐抓共管、综合施策，筹备召开基金监管联席会议。强化智能监控系统应用，加快推动智能监控系统覆盖一级以上医疗机构，丰富系统功能，探索推动医保信息系统与医院医学影像、进销存管理等系统实现对接，加强对医保定点医药机构医疗服务行为、处方流转和医药费用结算等实时监控。动态完善医保审核规则，破除因医学知识专业性而造成的医保管理壁垒，让医疗行为在医保管理的“阳光房”中进行。加强价格波动、药品短缺、配送异常等情况的日常监测，强化对监测数据的分析使用，定期出具分析报告，用于指导工作。发挥信用管理激励约束作用，探索建立信用就医、信用诊疗制度，完善医保信用评价管理制度和评价指标体系，实行积分管理，覆盖定点医药机构、医务人员、参保人、经办机构等8类医保信用主体，评价结果作为分级分类监管、守信激励和失信惩戒的依据，着力营造守信联合奖励、失信联合惩戒的良好社会氛围，持续叠加医保信用监管效应。

（八）推动“医保明白人”提质增效项目落地见效。着力提升“医保明白人”队伍服务能力。规范管理体系，压实各级管理责任，完善管理制度，严格落实首问负责、一次性告知等工作要求。常态化开展人员培训，不断提升服务水平，健全完善绩效考核办法，用严格的管理、规范的服务，提高群众医保服务获得感。充分发挥“医保明白人”队伍来自一线、扎根基层、贴近群众的优势，用群众喜闻乐见的方式，把医保政策送到身边、把医保服务送到门口、把群众的所想所盼收集上传，持续提升各项服务，切实擦亮“幸福医保”服务品牌。拓展完善济南医保“帮办代办”微信小程序功能，为行动不便的老年人提供上门服务，让“医保明白人”成为流动的服务窗口，更好满足群众多元化的服务需求。

（九）推动基层基础巩固提升项目落地见效。加大对基层的支持力度，积极推动为符合医保结算条件的村卫生室配齐刷卡、扫码机具，及时跟进督导安装使用，优化结算流程，方便群众就近诊疗。结合实际研究出台贯彻落实省医保局等五部门《关于提升基层医疗卫生机构医疗保障服务水平的若干措施》的具体措施，优化基层医疗机构的医保政策，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉。建立常态化培训机制，针对经办机构、医药机构、金融机构等不同岗位需求，分批次、分主题、分类别制定培训计划，提升培训的针对性和有效性，确保基层学习到位、理解到位、执行到位。健全考核管理机制，强化定点医药机构协议履约考核评价，将评价结果与协议指标、支付政策等挂钩，推动定点医药机构提升服务能力，规范基金使用行为。

（十）推动干部综合素能提升项目落地见效。持续推动党员干部提升政治能力、科学谋划能力、执行落实能力、改革创新能力、归纳总结能力。丰富理论学习载体，综合运用理论中心组学习、集体研讨、医保大讲堂等多种形式，提升党员干部理论素养。深入推进支部标准化建设，规范各项政治生活，鼓励各支部结合实际开展具有医保特色的党建活动。强化“走在前”的责任担当和“争一流”的境界标准，强化锐意进取意识，大力发扬“求真务实、真抓实干”的作风，提高干部职工执行落实的敏锐性、紧迫性、主动性，对重点工作明确时间表和路线图，建立工作台账，定期调度反馈，形成工作闭环，以“钉钉子”的精神把各项工作一抓到底。积极从群众当中听取建议、吸收经验、汲取力量。围绕提升系统内干部职工综合文稿能力，制定专门培训计划，坚持干训结合，鼓励各级干部多写多练，实现能力跃升。

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