2月11日，市医保局联合市财政、市卫生健康委员会印发了《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体医保基金总额付费有关事项的通知》（济医保发〔2025〕2号，以下简称《通知》）。现将有关政策解读如下：

一、政策背景

2023年12月，国家卫健委等多部门联合下发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号），明确各地要全面推进县域医共体建设，并完善医保支付政策，对县域医共体实行医保基金总额付费。同年12月，省政府办公厅印发《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系高质量健康发展若干措施》（鲁政办字〔2023〕205号），明确提出对实现“六统一”的县域医共体，将医保基金总额预算打包给牵头医院，并完善结余留用、合理超支分担机制。在此基础上，为促进医疗、医保、医药协同发展与治理，持续优化基层医疗资源配置，构建分级诊疗、合理诊治和有序就医新秩序，推动我市紧密型县域医共体实现高质量发展，在同市财政、市卫健多次沟通研究基础上，我们出台了本《通知》。

二、决策依据

山东省医疗保障局《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体医保基金总额付费有关工作的通知》（鲁医保发〔2024〕39 号）文件对开展紧密型县域医疗卫生共同体医保基金总额付费进行了明确，并要求各地市抓好贯彻落实。济南市医疗保障局在执行省级政策时，在充分考虑本地医疗资源分布、医保基金承受能力等基础上，形成了本文件。

三、出台目的

对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，是构建医共体医保支付政策体系的核心和首要环节。通过总额付费，逐步发挥医保基金战略性购买作用和资源配置杠杆作用，完善医共体深层治理和运行机制，增强“三医”联动改革的整体性、系统性、协同性，最终构建县域卫生健康和医保治理的新发展格局。

为落实这一构想，本《通知》对济南市紧密型县域医疗卫生共同体医保基金总额付费的实施范围、申请程序、总额预算等基本内容进行明确，为下一步实施细则等的出台，提供原则性指导，确保这项政策在济南市得以落地实施。

四、重要举措

为扎实推进紧密型县域医共体医保基金总额付费落地见效，提升医保基金使用效能与医疗服务质量，重点实施四项举措。

一是精准划定实施边界，以“六统一”达标评估为核心，建立医共体准入审核机制，通过自评、联审、市级审定三级把关，确保实施范围精准规范。

二是科学统筹基金管理，构建“基数合理、因素全面、动态调整”的预算编制体系，整合多维数据精准测算预算总额，强化县域内外基金支出全口径统筹，保障预算科学性。

三是健全全流程监管机制，搭建“协议约束+分级拨付+动态清算”管理链条，通过年初预拨缓解资金压力，月度分类结算提升周转效率，年终结合考核清算强化激励约束。

四是完善考核激励体系，聚焦健康提升与群众满意双核心，构建兼顾服务质量、基金效率、健康成效的多元考核指标，强化结果与基金拨付、下年预算挂钩，推动医共体从“重治疗”向“重健康”转型，实现医疗资源优化配置与基金高效利用双赢。

五、本级政策措施与上级的异同

相同点：都强调了紧密型县域医疗卫生共同体医保基金总额付费的实施范围为达到人事管理、财务管理、资产管理、业务管理、药品耗材目录、药品耗材配送“六统一”的医疗共同体；都强调了由医保、卫健、财政部门联合审核评估。

不同点：本《通知》进一步明确了区县一级的主体责任；进一步明确了总额预算的测算依据；进一步明确了医共体牵头医院的具体职能；进一步明确了拨付流程的具体细节。

六、特点

一是体现省会实际。充分考虑济南市作为省会城市，医疗资源丰富、机构复杂的现实特点。

二是体现管理实际。充分考虑区县一级的主体责任，调动基层工作主动性和积极性。

三是体现工作实际。充分考虑这项工作的艰巨性和复杂性，采取分步实施的策略，明确后期陆续出台相关实施细则、考核办法等。

七、解读机构及咨询方式

政策解读单位：济南市医疗保障局医药服务管理处

咨询电话：0531-68966612