各区县（功能区）医保局、卫生健康局、市场监管局，各定点医药机构：

现将《济南市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施方案》印发给你们，请结合工作实际抓好贯彻落实。

济南市医疗保障局

济南市卫生健康委员会

济南市市场监督管理局

2025年4月16日

（此件主动公开）

济南市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施方案

为统筹推进定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度落实落地，根据山东省医疗保障局、山东省卫生健康委、山东省药品监督管理局《关于印发山东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）的通知》（鲁医保发〔2025〕5号，以下简称省实施细则），以及山东省医疗保障局办公室《关于印发〈山东省定点医药机构相关人员支付资格管理经办规程（试行）〉的通知》（鲁医保办发〔2025〕7号）精神，结合我市实际制定本实施方案。

一、总体目标

全面建立并优化定点医药机构相关人员医保支付资格的管理制度，明确管理对象、规范管理流程、强化监管措施，将监管触角延伸至具体责任人，激励和约束定点医药机构相关人员，维护公民医疗保障合法权益，安全规范、合理高效使用医保基金。

二、管理对象

管理对象为定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，主要包括两类：

（一）定点医疗机构。为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。

（二）定点零售药店。为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）。

三、管理职责

（一）医疗保障部门。医疗保障行政部门负责统筹推进相关人员医保支付资格管理工作，组织制定和规范完善相关制度机制，监督检查医疗保障经办机构落实医保支付资格管理工作。定期将相关人员的记分与处理情况通报同级卫生健康主管部门、市场监督监管部门。医疗保障经办机构负责相关人员医保支付资格管理具体实施工作，健全管理规程，加强全流程管理，及时向本级医疗保障行政部门报送定点医药机构相关人员的记分与处理情况。

（二）卫生健康主管部门。负责履行行业主管责任，加强对医疗机构、医务人员及医疗服务行为的监督指导，依法对医保部门移送的定点医疗机构相关人员的记分和处理情况进行后续处理。定期将依法查处的定点医疗机构违法行为以及相关人员资格证书或者执业证书注册、变更、注销、吊销或者撤销等情况通报同级医疗保障行政部门。

（三）市场监督管理部门。负责加强对本行政区域内定点零售药店药品质量安全的监督检查，依法对医保部门移送的定点零售药店主要负责人记分与处理情况涉及药品质量安全的违法行为进行调查处理。定期将依法查处的定点零售药店药品质量安全违法行为以及相关人员资格证书或者执业证书注册、变更、注销、吊销或者撤销等情况定期通报同级医疗保障行政部门。

（四）定点医药机构。负责落实本机构相关人员管理的主体责任，将相关人员医保支付资格管理与年度考核、内部通报等激励约束管理制度挂钩。建立医疗保障基金使用内部管理制度，明确相关责任部门（科室）及相关人员的工作职责。对本机构相关人员进行登记备案及登记备案状态维护，申报由登记备案状态正常的相关人员为参保人提供医药服务所产生的医保费用。开展医疗保障相关法律法规和政策规定的学习培训，组织相关人员通过签署承诺书等形式作出服务承诺，确保相关人员知晓并遵守服务承诺，督促指导相关人员遵守法律法规和服务协议。

四、主要任务及分工

（一）强化协议管理。将定点医药机构相关人员医保支付资格管理的服务承诺、登记备案等工作纳入服务协议管理、年度考核范围及医药机构诚信管理体系，明确定点医药机构支付违约金的具体情形和比例，确保相关人员医保支付资格管理制度落地实施。（责任单位：市医疗保障部门）

（二）对接信息平台。按照省医保信息平台统一建设要求，对接完善本地应用医保支付资格管理模块，完善关于定点医药机构相关人员备案、服务承诺签订、支付资格状态管理、记分管理、申诉管理等相关信息系统功能，确保医保支付资格管理线上实施。优化完善智能审核和监控规则，健全工作标准和信息化管理工具，实现相关人员备案状态与医保结算系统联动。（责任单位：市医疗保障部门）

（三）做好登记备案。各定点医药机构应按《登记备案及登记备案状态维护》（医保发〔2024〕23号）要求，完整准确及时为相关人员登记备案。经相关部门许可多点执业的医师，其执业所在定点医疗机构均应为其进行登记备案及状态维护，实现状态联动。各级医疗保障经办机构做好登记备案的指导等相关工作。登记备案状态正常的相关人员可以正常开展涉及医保基金使用的医药服务、计费服务等，医疗保障经办机构按规定与相关人员所在定点医药机构开展医保费用结算。登记备案状态为暂停或终止的相关责任人员，在暂停期或终止期内，除急诊、抢救等特殊情形外，提供医药服务发生的医保费用，医保基金不予结算支付。（责任单位：各级医保经办机构，定点医药机构）

（四）作出服务承诺。医疗保障经办机构向定点医药机构提供相关人员履行服务承诺书文本，督促定点医药机构及时组织相关人员作出服务承诺。相关人员服务承诺实行个人承诺或定点医药机构集体承诺，服务承诺一般采取线上方式签署，线上签署确有困难的可线下签署。定点医药机构应及时将服务承诺情况报医疗保障经办机构，未作出承诺的相关人员不得开展涉及医保基金使用的医药服务。（责任单位：各级医保经办机构，定点医药机构）

（五）开展责任认定。对违法违规或者违反服务协议、违背服务承诺的定点医药机构的相关责任人员，在对定点医药机构作出行政处罚（处理）或者协议处理的基础上，由作出行政处罚（处理）的医疗保障行政部门、牵头作出协议处理的医疗保障经办机构认定相关责任人员责任。定点医药机构应当根据本机构医疗保障基金使用的内部管理制度和职责分工，提供本机构违法违规使用医疗保障基金行为的相关责任人员和责任程度的证据，提出违法违规行为的责任人员及其责任程度的建议，作为医疗保障行政部门或者医疗保障经办机构进行责任认定的参考。（责任单位：各级医疗保障部门，定点医药机构）

（六）实施记分管理。医疗保障经办机构根据行政处罚或协议处理后即时通报和共享的责任认定信息，按照省实施细则对相关人员记分，及时将记分情况通报相关责任人员所在定点医药机构（含多点执业、就业的定点医药机构）。记分以行政处罚（处理）、协议处理作出时为记分时点，在一个自然年度内累加计算，当年度内记分累计达到一定分值后，按规定给予相应处理，下一个自然年度自动清零（相关处理不停止执行）。记分载入相关人员“一医一档”数据库，实现跨机构跨区域联动、共享可查。定点医药机构向相关人员开放登记备案状态、记分等情况查询，在一定范围内公开。定点医药机构被中止、解除服务协议，或者责令暂停涉及医保基金使用的医药服务的，相关责任人员按照省实施细则规定执行。（责任单位：各级医保经办机构，定点医药机构）

（七）建立修复机制。对积极配合定点医药机构履行医疗保障行政部门作出的行政处罚（处理）决定或者医疗保障经办机构作出的协议处理决定，全面改正涉及本人的违法违规违约行为，主动参与医疗保障管理工作的相关人员，可以采取减免记分、缩减暂停或终止期限等修复措施。（责任单位：各级医保经办机构）

（八）畅通异议申诉渠道。相关人员对记分管理、医保支付资格处理决定等持有异议的，有权向作出决定的医疗保障部门提出申诉。医疗保障部门建立异议申诉渠道，按照“谁作出、谁负责，谁认定、谁负责，谁调整、谁负责”的原则，受理定点医药机构及其相关人员异议申诉工作，依法维护相关责任人员合法权益。对存在争议的专业问题，应组织第三方专业机构或者专家组评估鉴定，确保责任认定、记分管理、状态维护等公平公正合理。（责任单位：各级医疗保障部门）

（九）加强信用管理。建立定点医药机构相关人员信用档案，记录其医保支付资格管理过程中的行为表现、记分情况、奖惩记录等信息。医疗保障经办机构和定点医药机构在日常审核管理中，对医疗服务质量优良、基金使用效率高，且无医保基金违法违规行为的相关人员，可予以医保好医师、好药师正向激励，并鼓励定点医药机构将其与个人绩效考核挂钩。（责任单位：各级医疗保障部门、卫生健康主管部门、市场监督管理部门）

五、实施步骤

定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度落地工作坚持分步实施、压茬进行、稳步推进，主要分为四个阶段:

（一）宣传发动（2025年4月底前）。印发实施方案，明确支付违约金等相关规定，对接测试定点医药机构动态管理系统（医保支付资格管理模块）和定点医药机构监管服务系统相关功能，开展政策宣传和业务培训。

（二）数据采集（2025年5月—6月）。指导定点医药机构规范报送相关人员信息，开展登记备案，组织相关人员作出服务承诺。

（三）应用实施（2025年6月—12月底）。根据行政检查和日常协议管理中发现的问题，开展责任认定、记分管理、记分修复、异议申诉等工作，落实相应管理措施。

（四）总结提高（2025年12月）。及时总结医保支付资格管理工作的经验，完善医保服务协议，持续优化管理机制和措施。

六、工作要求

（一）加强部门协同。各级医疗保障、卫生健康、市场监管部门要加强协同合作，建立健全工作联系机制、信息通报交流机制，积极稳妥推进各项工作，确保达到预期效果。

（二）坚持宽严相济。严格限定记分适用范围，对涉及金额较高、性质较恶劣的相关责任人员进行责任认定，避免记分过于宽泛。坚持警示与惩戒相结合，根据行为性质和严重程度，区分一般责任者、重要责任者、主要责任者分别记分。

（三）注重宣传引导。要加强政策宣传解读和舆论引导，强化激励约束，督促定点医药机构做好相关人员医保支付资格管理工作，确保制度有序推进、稳妥实施。鼓励社会力量积极参与定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作，动员行业协会组织等力量广泛参与，发挥各自优势，群策群力，促进形成社会共治格局。

下载：济南市医疗保障局 济南市卫生健康委员会 济南市市场监督管理局关于引发济南市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施方案的通知（济医保发〔2025〕6号）.doc

           济南市医疗保障局 济南市卫生健康委员会 济南市市场监督管理局关于引发济南市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施方案的通知（济医保发〔2025〕6号）.pdf