一、政策背景

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，要求改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。2021年底，省政府办公厅印发《山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》，明确我省改革分两步实施。2022年12月，市政府办公厅印发《关于进一步健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的若干政策措施的通知》，按照省部署，分两步实施：第一步2023年1月起，在职职工个人账户中，统筹基金划入部分减少一半，退休人员个人账户不动；第二步是2024年1月起，在职职工个人账户中，统筹基金不再划入，只保留个人缴纳部分；退休人员个人账户由原养老金的4%改为按定额划入。2023年11月，省医保局、省财政厅、省卫生健康委印发《关于进一步优化完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关政策的通知》（鲁医保发〔2023〕47号），对职工医保门诊共济保障机制政策进行了优化完善，要求各地结合实际，制定细化措施。

二、决策依据

根据《关于进一步优化完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关政策的通知》（鲁医保发〔2023〕47号）要求，结合我市实际制定。

三、出台目的

积极稳妥推进职工医保门诊共济保障机制改革，落实全省职工医保个人账户划入政策，提高职工普通门诊统筹待遇政策，切实减轻职工参保人在门诊看病就医医疗费用负担。

四、重要举措

（一）落实全省个人账户划入政策。退休人员70周岁以下每月定额划入100元，70周岁及以上125元。在职职工个人账户只计入个人缴费部分（工资的2%）。

（二）提高普通门诊统筹待遇。一是降低普通门诊统筹起付线。拟将基层、一级、二级、三级医疗机构年度起付标准分别由400元、700元、700元、1000元降低至200元、200元、400元、800元。二是提高普通门诊统筹支付比例。拟将基层、一级、二级、三级医疗机构普通门诊统筹支付比例分别由80%、70%、70%、50%调整至80%、80%、70%、60%，退休人员分别再提高5个百分点。三是提高普通门诊统筹年度支付限额（含大额支付）。在职职工由4500元提高至6000元，退休人员由4500元提高至7000元。

（三）提升门诊就医购药便捷度。取消职工普通门诊统筹定点数量限制，加快定点零售药店纳入门诊统筹管理进度，扩大省内及跨省定点医疗机构门诊联网结算范围，推动大型医疗机构设立便民门诊，实行挂号、就医、购药报销“一站式”服务，增加基层医疗卫生机构药品配备数量，方便群众门诊就医购药。

五、办理流程

职工参保人可通过支付宝济南医保小程序、微信济南医保小程序等查询个人账户收支情况。

职工医保普通门诊统筹待遇参数已录入医保结算系统，职工参保人持本人医保码（医保电子凭证）或社保卡到门诊统筹定点机构看病购药，门诊费用即时报销，参保人只需支付个人负担部分的费用。

六、解读机构及咨询方式

政策解读单位：济南市医疗保障局待遇保障处

政策咨询电话：0531-68966711

政策文件：济南市医疗保障局 济南市财政局 济南市卫生健康委员会 关于进一步优化完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关政策的通知