各区县（功能区）医疗保障部门、财政部门、卫生健康部门，市医疗保险事业中心，市医疗保险基金稽核中心，各有关单位：

根据《关于进一步优化完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关政策的通知》（鲁医保发〔2023〕47号）等有关规定，为进一步优化职工医保门诊共济保障机制，切实减轻职工门诊就医看病负担，经市政府同意，现就调整优化有关政策通知如下。

一、统一医保个人账户划入政策。自2024年1月起，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下退休人员每月划入额度为100元，70周岁及以上退休人员每月划入额度为125元；在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户，全部计入统筹基金；职工医保普通门诊统筹和职工大额医疗费用补助均不再实行个人缴费。

二、降低定点医疗机构普通门诊起付标准。自2024年1月起，在一个医疗年度内，职工医保参保人在定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用，基层、一级、二级、三级医疗机构统筹基金支付的起付标准分别由400元、700元、700元、1000元降低至200元、200元、400元、800元。

三、提高普通门诊政策范围内支付比例。自2024年1月起，职工医保参保人在一级定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用，统筹基金支付比例由70%提高至80%，三级定点医疗机构支付比例由50%提高至60%；退休人员在各级定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用，统筹基金支付比例较在职职工提高５个百分点，中华人民共和国成立前老工人支付比例较退休人员再提高５个百分点。

四、提高普通门诊医保年度支付限额。自2024年1月起，在职职工普通门诊费用年度支付限额由4500元提高至6000元，退休人员由4500元提高至7000元。

五、取消职工个人定点数量限制。自2024年1月起，职工医保参保人在普通门诊统筹定点医疗机构就诊不受定点数量限制，定点医疗机构间起付标准合并计算，发生的普通门诊医疗费用由统筹基金按规定支付。

六、降低职工大额医疗费用二次支付起付标准。将职工医保参保人经基本医疗保险等按规定支付后个人累计负担的门诊慢特病、普通门诊统筹和住院合规医疗费用纳入职工大额医疗费用补助范围给予二次支付，起付标准自2024年1月起由8000元降低至6000元。

七、提升门诊就医购药便捷度。加快定点零售药店纳入门诊统筹管理进度，及时为符合条件的定点零售药店开通直接联网结算服务。进一步扩大门诊省内及跨省定点医疗机构联网结算范围，便利异地就医购药。持续改善患者就医体验，推动大型医疗机构设立便民门诊，实行挂号、就医、购药报销“一站式”服务;增加基层社区医疗卫生机构常见病、多发病的医保目录内药品、基本药物和集中带量采购药品配备数量，更好满足参保人员用药需求。对高血压、糖尿病等病情稳定并需要长期服用固定药物的慢性病患者，可按规定开具长处方，方便慢性病患者长期用药。积极推进门诊支付方式改革，强化基金总额预算管理，积极探索门诊费用按人头、按门诊病例分组（APG）、按项目付费等复合式结算办法。

本通知自2024年1月1日起施行。以前文件规定与本通知不一致的，按本通知为准；如上级出台新的文件规定，从其规定。

济南市医疗保障局    

济南市财政局    

济南市卫生健康委员会  

2023年12月28日

（此件公开发布）

下载：济南市医疗保障局 济南市财政局 济南市卫生健康委员会关于进一步优化完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关政策的通知（济医保发〔2023〕14号）.doc

        济南市医疗保障局 济南市财政局 济南市卫生健康委员会关于进一步优化完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关政策的通知（济医保发〔2023〕14号）.pdf

政策解读：【文字解读】关于进一步优化完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关政策的通知