1月10日，市医保局印发了《关于公布中医优势病种按病种收费有关问题的通知》（济医保发〔2024〕1号）。现将有关政策解读如下：

一、政策背景

山东省医疗保障局下发了《关于公布中医优势病种按病种收费有关问题的通知》（鲁医保发〔2023〕56号）文件，明确了20项中医优势病种按病种收费的相关要求。

二、决策依据

根据山东省医疗保障局《关于公布中医优势病种按病种收费有关问题的通知》（鲁医保发〔2023〕56号）制定此文件。

三、出台目的

我市前期公布中医优势病种的文件即将到期，为保持政策的延续性，更好开展中医优势病种按病种收付费工作，有效督促医疗机构提高服务质量及服务效率，进一步推动中医药事业高质量发展，坚持以人民健康为中心，着力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧，切实维护最广大参保人的切身利益，我局印发该文件。

四、重要举措

（一）精准界定按病种收费的内涵。把患者从入院直至出院期间所产生的所有诊断与治疗方面的花费都涵盖其中。

（二）确立按病种收费的医保支付规则。把中医优势病种的价格设定为医保支付的标准，在支付标准范围内的费用由医保基金与参保人按相应比例分担，而超出支付标准的部分则由医疗机构自行承担。对于已纳入 DRG/DIP 付费体系的中医优势病种病例，可借助提升其权重（分值）等激励手段，来推动医疗机构积极开展相关服务；若超出普通病房床位费标准，该部分费用由患者自行承担。

（三）设定按病种收费的退出机制。倘若患者出现合并症、并发症，或者病情严重、体质特殊，致使医疗费用与病种收费标准存在较大差异时，医院可依照规定流程退出按病种收费模式，转而按照原本的收费方式进行结算，不过各病种的退出比例必须把控在 20%以内。

（四）督促医疗机构落实配套措施。为保障政策能够切实推行，对医疗机构提出了一系列明确要求。首先，要强化费用管控，持续优化按病种收费的进入与退出机制。其次，要做好价格公开工作，将医疗服务项目价格予以公示，以便接受社会大众的监督。最后，要重视宣传引导，切实维护参保群众的知情权与选择权。

五、贯彻落实省局价格政策

山东省医疗保障局下发了《关于公布中医优势病种按病种收费有关问题的通知》（鲁医保发〔2023〕56号）文件，济南市医疗保障局《关于开展中医优势病种按病种收费有关问题的通知》（济医保字〔2021〕5 号）文件到期，为了保持省市政策的一致性、连续性，我们对我市20项中医优势病种按病种收费政策进行同步明确。价格收费政策和医保支付政策仍按原文件政策执行。

六、解读机构及咨询方式

政策解读单位：济南市医疗保障局医药价格和招标采购处

具体联系人：潘柳欣

咨询电话：0531-68966722