2024年3月15日，济南市医疗保障局下发《关于深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作实施方案》的通知（济医保发〔2024〕2号）。现将有关政策解读如下：

一、出台背景

2023年12月20日，省医保局下发了《关于转发<国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知>的通知》，要求各地市智能监控系统切换至国家医保信息平台智能监管子系统（以下简称新系统），并开展结算单据审核，实现智能审核和监控数据准确上传。2024年5月底前，实现二级及以上定点医疗机构对接新系统事前提醒接口；2024年10月底前，实现一级及以上定点医疗机构对接新系统事前提醒接口。为抓好贯彻落实，基金监督管理处在广泛征求意见、充分讨论的基础上，起草了《关于深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作实施方案》。

二、决策依据

1.上级有要求。省医保局下发的《关于转发<国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知>的通知》。国家要求，建设全国统一、规范实用、公开透明的智能审核和监控体系及标准，明确划出监管红线。到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，初步实现全国智能监控“一张网”。

2.现实有需要。多年来，济南市医保基金监管工作始终秉持“处罚不是目的、规范才是根本”的理念，在全省较早开展了智能审核监控工作。其中：2014年上线了智能审核工作对上传的医保结算单据进行全量审核，做到全覆盖无死角；2020年开始将事前监控往定点医药机构端延伸，对医药服务行为进行实时提醒，帮助医院发现在内控管理、医疗行为、收费方式上存在的深层次问题，进一步完善内部管理制度，努力把问题解决在发生之前。

3.推进有基础。一方面，全国统一的医保信息平台全面建成，实现了医保业务编码标准、数据规范、经办服务等的全面统一，国家、省、市、县四级医保信息互联互通、数据有序共享，医保部门与定点医药机构等单位信息的全面共享，全国医保信息平台记录、收集、汇总医保全流程数据，实现同数同源，提高医保信息的真实性、准确性、全面性。依托全国统一的医保信息平台，智能监管子系统为监管工作赋能增效，通过开展大数据全方位、全流程、全环节智能监控，不断提升医保智能监管能力和监管效能，促进基金安全高效、合理使用。另一方面，国家局2023年5月公开发布国家1.0版“两库”，形成全国统一规范的“两库”框架体系，并在医保信息平台智能监管子系统完成部署应用；我市前期开展智能监控工作，经过多年探索，已经形成了合理用药、目录限制等6大类134条规则，明细规则更是达到105万条。2023年，事前监控系统已覆盖定点医院1698家，定点药店3562家，涉及科室1万余个、医生2.1万余名，有了先行先试的经验，为全面应用国家版智能监管系统打下了坚实基础。

三、出台目的

建立统一的医保智能监管系统，守护好群众“保命钱”，坚持在精细管理上发力，做到全方位、全流程、全环节智能监控，打造守护医保基金安全的“电子眼”和“顺风耳”，让数据“有迹可循、有据可查”。主动斩断伸向医保基金的各类“黑手”，提升医保智能监管能力和监管效能，让医保基金有效使用惠及民生。

四、重要举措

医保基金智能审核和监控系统是加强对医保基金使用行为的动态跟踪，事前提醒、事中审核，常态化开展医保数据筛查分析的一种工具。为推动此项工作落实落地，市医保局采取了一系列措施。

一是成立了工作专班。针对国家医保局提出的加强组织领导、健全工作机制的要求，市医保局成立了主要领导任组长的领导小组，在领导小组下创新性的设立综合协调、“两库”建设、技术保障、工作指导四个专班。

二是划分了阶段任务。针对国家医保局提出到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管工作要求。市医保局结合信息化建设实际，对完成此项任务划分了三个时间节点。第一，从2024年5月1日起，医保经办机构使用国家智能监管子系统全面开展事中审核工作；5月底前，全市二级及以上定点医疗机构完成国家智能监管子系统事前提醒接口对接。第二，到2024年10月底前，全市一级及以上定点医疗机构和定点零售药店完成国家智能监管子系统事前提醒接口对接。第三，到2024年12月底前，定点医药机构基本完成国家智能监管子系统事前提醒接口对接，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台。

三是明确了职责分工。基金智能审核和监控工作是系统工程、全局工作，为高标准、高质量完成工作任务，按照分工，基金监督管理处牵头抓总，并负责“两库”建设工作；规划财务法规处和市医保中心负责技术保障；市医保中心负责事中审核系统；市医保基金稽核中心负责事前预警系统、定点药店“进销存”上传的日常管理与调度。

四是严格组织评估考核。2025年起，每月汇总运行数据，定期通报各区县定点医药机构对接使用情况。医保基金监管的最终落脚点是希望通过智能审核和监控系统的应用，将基金监管关口前移，力争“抓早抓小”“防微杜渐”，帮助医疗机构强化自我管理、激发内生动力、增强行业自律、自觉规范医疗服务行为，真正实现“源头治理”，让人民群众享受到更加规范合理的医疗服务。

五、落实省级文件政策

市医保局和省医保局在落实国家医保局的决策指示上的，有共同之处，也有些许区别。

共同点是：一是抓落实的态度端正。都高度重视医保基金智能审核和监控工作，将“全面建立智能监控制度”作为推进监管制度体系改革的重要任务之一。二是抓落实的组织健全。省、市医保局都是主要领导亲自部署、分管领导直接负责，各相关单位密切配合，确保了智能审核和监控工作落实落地。三是抓落实的保障有力。都成立了专门团队，提供了必要的人力、物力和财务支持，明确了职责分工，确保落实工作有人负责，确保各项工作顺利推进。

不同点是：在从严落实上级决策的同时，结合济南市统筹区的实际情况，市医保局组织了智能审核和监控系统本地化建设。在开展“两库”本地化工作的过程中，结合济南实际增补规则和知识，设定参数、指标、阈值、应用场景等，健全规则、知识上线发布的管理办法，让数据“有迹可循、有据可查”，不断强化医保基金监管效能。

六、解读机构及咨询方式

政策解读单位：基金监督管理处

具体联系人：王作森

咨询电话：0531-68966607