刘航英，男，汉族，1968年9月生，中央党校研究生，中共党员，市医疗保障局党组书记，主持市医疗保障局全面工作。

为更好维护参保人员利益，保障基金安全，加快推进医疗保障基金智能审核和监控工作，实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，织密织紧基金监管防线，济南市医疗保障局印发了《关于深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作实施方案》（济医保发〔2024〕2号）（以下简称《通知》）。济南市医疗保障局党组书记刘航英现将文件解读如下。

问：为什么要专门出台《通知》进一步推进医保基金智能审核和监控工作？

答：医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，习近平总书记多次就维护医保基金安全作出重要指示批示，明确要求加强医保基金监管。为贯彻落实国家、省、市文件精神，济南市医保局创新基金监管方式，全面建立智能监控制度并推进智能监控常态化，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，实施国家医保反欺诈智能监测项目，常态化开展医保数据筛查分析。

从必要性上看，当前医保基金监管面对众多监管对象、庞大的资金量，以及海量的结算数据，靠过去的人海战术、手工审核、人工监管不能适应新形势的需要。医保基金智能审核和监控是医保部门日常审核结算的必备工具，也是信息化时代医保基金监管的重要手段，更是有效守护好群众“看病钱”的重要技术支撑。

从可行性上看，加快推进智能审核和监控工作具有较好信息化条件。医保信息平台实现了医保业务编码标准、数据规范、经办服务等的全市统一，医保信息互联互通、数据有序共享，医保部门与定点医药机构等单位信息的全面共享。

问：全面推进医保基金智能审核和监控对定点医药机构内部管理工作将带来哪些积极影响？

答：智能审核和监控系统已经成为医疗机构安全规范使用医保基金的“第一道防线”。建设统一、规范、透明的智能审核和监控体系及标准，明确划出监管红线，通过信息化系统的对接，将智能监控延伸到医院端，发挥事前提醒作用，对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截，对可疑违规行为进行实时提醒。这有利于帮助医院发现在内控管理、医疗行为、收费方式上存在的深层次问题，进一步完善内部管理制度。同时，阻止医保基金违规支出，支持医院开展更有价值的医疗技术，推动医疗收入结构调整，更加体现医务人员和医疗的价值，促进医院提升综合实力、高质量发展。

问：全面推进医保基金智能审核和监控对人民群众看病就医是否产生影响？

答：医保部门开展基金监管工作尊重临床，不影响正常就医看病。通过智能化监管手段加强医保基金监管，根本目的是保护人民群众“看病钱”“救命钱”，保障人民群众看病就医的权利。智能监控对参保人来说是“无感”的，也不会对正常看病就医行为产生影响。归根结底，医保基金监管的最终落脚点是希望通过智能审核和监控系统的应用，将基金监管关口前移，力争“抓早抓小”“防微杜渐”，帮助医疗机构强化自我管理、激发内生动力、增强行业自律、自觉规范医疗服务行为，真正实现“源头治理”，让人民群众享受到更加规范合理的医疗服务。