12月24日，济南市医疗保障局联合市人力资源和社会保障局印发了《关于执行<国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录>以及<商业健康保险创新药品目录>（2025年）的通知》（济医保发〔2025〕22号）。现将有关政策解读如下：

一、政策背景

2025年12月5日，国家医保局、人力资源和社会保障部联合印发了《国家医保局 人力资源和社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录〉以及〈商业健康保险创新药品目录〉（2025年）的通知》（医保发〔2025〕33号），此次目录调整是国家医保局成立以来的第8次调整，已形成常态化、规范化、科学化的调整机制。本次调整在坚持“保基本”“尽力而为、量力而行”的基础上，按照“补齐短板、鼓励创新、优化结构”的调整思路，发挥体制优势、政策优势、市场优势，扎实推进“战略购买”“价值购买”，突出对“真创新”“差异化创新”的支持，努力实现保障能力和水平更加提升、参保患者对新药更加可及、引导医药产业更加注重创新的目标。同年12月22日山东省医疗保障局也出台了《山东省医疗保障局、人力资源和社会保障厅关于执行<国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录>以及<商业健康保险创新药品目录>（2025年）的通知》（鲁医保发〔2025〕38号）。为了贯彻落实国家医保局和省医保局有关文件精神，市医保局会同市人力资源和社会保障局印发了关于执行《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录(2025年)》（以下简称新版药品目录)以及《商业健康保险创新药品目录(2025年)》（以下简称商保创新药目录)（济医保发〔2025〕22号）。

二、决策依据

根据国家医保局、人力资源和社会保障部关于印发《国家医保局 人力资源和社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录〉以及〈商业健康保险创新药品目录〉（2025年）的通知》（医保发〔2025〕33号）和山东省医保局、人力资源和社会保障厅关于执行《山东省医疗保障局、人力资源和社会保障厅关于执行<国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录>以及<商业健康保险创新药品目录>（2025年）的通知》（鲁医保发〔2025〕38号）及国家医保局会同国家卫生健康委出台的《支持创新药高质量发展的若干措施》等文件要求。

三、出台目的

贯彻落实新版药品目录文件精神，努力实现药品目录结构更加优化，医保资金使用更加高效，基本医保药品保障能力和水平更高的目标。目录调整始终坚持“保基本”的功能定位，着力更好地满足广大参保人的基本用药需求，助力解决人民群众看病就医的后顾之忧，提升广大人民群众的获得感。

四、重要举措

为确保新版医保药品目录与商保创新药目录落地见效，济南市聚焦群众用药需求，推出系列重要举措。

一是精准划定支付比例，差异化落实待遇政策。严格区分职工、居民医保类别，按乙类药品限定范围设定不同个人先行自付比例，对治疗严重精神障碍药品维持原有支付政策，兼顾保障公平与特殊群体需求。

二是规范支付标准管理，强化基金高效使用。明确国家谈判、竞价药品及集采中选药品支付标准，建立“以支付标准为基准、按实际价格结算”机制，确保基金支出合理可控。严格落实《基本医疗保险用药管理暂行办法》要求，只有诊断、治疗与病情相符，符合药品法定说明书适应症及医保限定支付范围的方可支付。

三是深化“双通道”机制建设，提升药品可及性。将新增谈判药品纳入“双通道”管理，优化“三定”管理流程，推行电子处方流转，将院外合规购药费用纳入医疗机构总额预算，破解“进院难”“购药贵”问题。

四是优化医保支付方式，保障创新药合理使用。建立特例单议评议机制，对创新药治疗病例按需调整支付方式，同时推动医疗机构 “应配尽配” 谈判药品，杜绝以总额、药占比等理由限制用药。

五是推动医商保有效衔接，构建多层次保障体系。明确商保创新药目录管理边界，支持普惠型商业健康保险产品创新，探索 “一站式”同步结算，切实减轻群众用药负担。

五、关键词诠释

“甲类药品”是指临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。参保人使用这类药品时,可以全额纳入报销范围,之后按规定比例报销。

“乙类药品”是指可供临床治疗选择使用,疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的药品。参保人使用这类药品时,需要个人自付一定比例,剩下的部分纳入报销范围,再按规定比例报销。

六、本级政策与上级政策的异同、特点

本次目录调整新增114种药品，其中50种1类创新药，同时调出了29种临床没有供应或可被其他药物更好替代的药品（其中9种尚有相同治疗主成分的其他剂型在目录内，不减少目录编号）。本次调整后，目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种、中成药1396种，肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域的保障水平得到明显提升。

根据企业自愿申请，逐步将价格不高于支付标准的竞价药品纳入“双通道”管理，与新版目录同步实施。

七、机构解读及咨询方式

政策解读单位：济南市医疗保障局医药服务管理处

咨询电话：0531-68966771