济南市医疗保障局 济南市人力资源和社会保障局 关于执行《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》以及《商业健康保险创新药品目录》（2025年）的通知

济医保发〔2025〕22号

各区县（功能区）医疗保障局、人力资源和社会保障局,市医疗保险事业中心、市社会保险事业中心,市医疗保险基金稽核中心，各医保定点医药机构：

根据《山东省医疗保障局、人力资源和社会保障厅关于执行〈国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录〉以及〈商业健康保险创新药品目录〉（2025年）的通知》（鲁医保发〔2025〕38号）等要求，结合我市工作实际，现就执行《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》（以下简称新版药品目录）以及《商业健康保险创新药品目录（2025年）》（以下简称商保创新药目录）在我市落地执行工作，有关事项通知如下。

一、自2026年1月1日起，全市基本医疗保险、工伤保险和生育保险统一执行新版药品目录，凡例、药品通用名、药品分类、剂型和限定支付范围等按照国家规定执行。

二、药品个人先行自付比例。

（一）甲类药品不设个人先行自付比例。

（二）乙类药品。

1.职工医保。乙类药品备注栏有限定适用范围的药品个人先行自付比例设定为10%，备注栏无限定适用范围的药品个人先行自付比例设定为5%（部分集采未中选药品除外）。胃肠外营养液、肠内营养剂等按原规定执行。

2.居民医保。乙类药品个人先行自付比例设定为20%（部分集采未中选药品除外）。治疗严重精神障碍的乙类药品个人先行自付比例保持不变。

三、医保支付标准和范围。

协议期内国家谈判药品和竞价药品执行全国统一的医保支付标准；新增的国家集中带量采购中选药品以本省中选价格作为支付标准。对于确定了支付标准的药品，实际市场价格超出支付标准的，超出部分由参保人员承担；实际市场价格低于支付标准的，按照实际价格由医保基金和参保人员分担。谈判药品转为常规目录管理后，支付标准按原规定执行。

目录内其他药品以山东省药品和医用耗材招采系统的挂网价作为医保最高结算标准。

四、加强“双通道”药品使用管理，规范经办服务流程，完善总额预算管理。

（一）新增国家谈判药品纳入“双通道”管理，与新版药品目录同步实施。国家谈判药品转为国家医保目录常规准入药品的，继续实行“双通道”管理和单独支付范围。根据企业自愿申请，逐步将价格不高于支付标准的竞价药品纳入“双通道”管理。

（二）按照《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）及《关于进一步完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制有关事项的通知》（鲁医保函〔2024〕36号）等文件要求，提升谈判药品“双通道”工作管理的规范化、精细化水平，各级医保经办机构对实行定医师、定医院、定药店“三定”管理的谈判药品，明确医疗机构、责任医师及零售药店的职责，进一步优化“三定”管理流程。配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方。

（三）完善总额预算管理。因自身配备等原因，住院期间定点医疗机构要求患者院外购买或自备药品、医用耗材的，按照谁开具谁负责的原则，处方流转至定点“双通道”药店发生的药品费用，原则上应计入开方定点医疗机构按病种付费费用及医疗机构医保总额。

五、特例单议。对合理使用医保目录内创新药的病例，不适合按病种标准支付的，支持定点医疗机构自主申报特例单议。结合工作实际按季度或月组织专家对特例单议病例进行评议，并根据评议结果，对相关病例实行按项目付费或调整该病例支付标准。

六、进一步推动商业健康保险与基本医保的有效衔接。

（一）商保创新药目录内药品医保基金不予支付，不计入医保定点医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围。相关商业健康保险保障范围内商保创新药目录中的创新药应用病例暂不纳入医保按病种付费范围。支持将商保创新药目录内药品纳入“双通道”管理范围，保障临床诊疗需求和患者合理用药权益。

（二）支持普惠型商业健康保险发展，将商保创新药目录推荐给商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。支持商保机构根据商保创新药目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式，更好满足患者用药需求，切实减轻患者医疗费用负担。及时更新完善商保赔付药品清单。积极配合有关部门发展其他商业健康保险，在巩固基本医疗保险、大病保险、医疗救助和惠民保等“一站式”结算的基础上，支持其他商业健康保险探索实现同步结算。

七、各医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构应于新版药品目录公布后一个月内及时召开药事会，根据需要及时调整本机构用药目录或设立临时采购绿色通道，保障临床诊疗需求和患者合理用药权益。确保谈判药品“应配尽配”。对于药店限制销售、无法保障的特殊药品，医疗机构应优先配备，切实保障参保患者用药需求。不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量、药占比为由影响药品进院。加强医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构协议管理，将合理配备、使用医保目录内药品的有关要求纳入协议管理。

八、市医保中心要加强与市社保中心的沟通协调，做好工伤保险药品目录的对应和实施工作。要及时更新信息系统和数据库，将新增的医保目录药品按规定纳入，调出的药品按规定删除，调整“备注”内容的药品要更新支付范围，同步做好药品编码数据库与智能监管子系统的对接，落实新版药品目录管理要求，加强费用审核和基金监管。

九、各区县（功能区）在执行过程中遇到问题，要及时向市局报告。

本通知自2026年1月1日起施行。凡以前规定与本通知不一致的，按本通知执行。

附件：关于执行《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》以及《商业健康保险创新药品目录》（2025年）的通知（鲁医保发〔2025〕38号）

济南市医疗保障局

济南市人力资源和社会保障局

2025年12月24日

（此文件公开发布）