对2020年第5次局长办公会议研究事项的解读：

一、听取关于《济南市促进互联网医保大健康服务平台发展的若干政策》起草情况的汇报。会议指出，互联网医保大健康平台的主要任务是构建“互联网+医保+医疗+医药”综合服务体系，更好满足人民群众在基本医疗卫生服务基础上的多层次、多领域、多样化健康服务需求。而推动山东省互联网医保大健康服务平台在我市创新发展，就必须尽快出台促进其发展的具体的、细化的政策措施。会议确定：联合卫健、民政、市场监管等有关多部门，尽快制定出台可执行性、可落地性、可操作性的各项政策，并把涉及我局的任务细化到处室，形成明确的任务配档表，强化督办落实。

二、听取关于市财政局下发《关于加快财政支出进度有关问题的紧急通知》的汇报。会议指出，今年受新冠肺炎疫情影响，我国经济发展受到负面冲击，全国自上到下财政收入紧张，我市也不例外。习近平总书记强调：“党和政府带头过紧日子，目的是为老百姓过好日子。”李克强总理要求：“各级政府必须真正过紧日子，各项支出务必精打细算，一定要把每一笔钱都用在刀刃上、紧要处，一定要让市场主体和人民群众有真真切切的感受。”会议强调，面对当前形势，一定要坚决执行中央要求，牢固树立“过紧日子”的思想，把每一笔钱都用在刀刃上、紧要处。会议确定：我局各处室按照通知要求，根据工作部署及时拨付结算。今后要强化各项支出的及时拨付，严格我局预算制度执行。

三、听取关于《济南市医疗保障基金监督管理暂行办法》起草情况的汇报。

（一）起草背景。强化医保基金监管是维护基金安全、维护群众健康权益的重要保障。2011年颁布实施的《社会保险法》，对医保基金监管做了原则性规定，多年来国家、省均未出台专门的实施细则，相关规定比较分散、不系统，医保部门依据与定点医药机构签订的服务协议履行监督职责，执法检查工作缺少系统规范的依据，无法适应当前日益繁重的监管任务。

去年11月8日，省政府办公厅下发《关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见》（鲁政办字〔2019〕186号），要求强化政府主导责任，加强医保基金监管制度建设。今年4月 27日，习近平总书记主持召开中央全面深化改革委员会第十三次会议，审议通过了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，进一步强调：医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，一定要管好用好，要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，改革完善医保基金监管体制。

从我市情况来看，欺诈骗取医疗保障基金事件仍有发生，随着医保基金支出规模的不断扩大，亟需将已有政策措施上升到制度层面，制定出台指导性、系统性、操作性强的监督管理办法，为有效打击各类医保违规违法行为提供强有力支撑。

（二）主要内容

    《暂行办法》共分为五章二十七条，对医保基金监管的范围、职责分工、检查程序、违规处理、社会监督等做了详细规定。

1、关于监管范围。《暂行办法》适用于我市医疗保障基金的监督管理，涵盖职工基本医疗保险、生育保险、居民基本医疗保险、医疗救助等基金。职工和居民大病保险、长期护理保险、职工大额医疗救助、公务员医疗补助以及其他医疗保障资金的监督管理参照执行。

2、关于职责分工。《暂行办法》从三个层面对医保监管职责进行了明确：一是明确了市级与区县医保行政部门职责分工，医保经办机构依法接受行政部门委托，具体实施日常监督检查工作。二是明确了市、区县日常监督检查范围，其中市级具体负责驻济省（部）属、部队属和市属定点医疗机构的日常监督管理；各区县负责本辖区内其他定点医疗机构和定点零售药店的日常监督管理。三是明确了市政府有关部门，包括：医保、公安、卫健、市场监管、发展改革等部门的工作责任，对违规行为实行联合惩戒，形成齐抓共管的工作格局。

3、关于检查程序。《暂行办法》规定，医疗保障行政部门实施监督检查时，应有两名或两名以上的检查人员共同进行。检查时应做笔录，可以对与被调查事件有关的资料进行查阅、调取、记录、复制、录音、录像、照相；对可能造成转移、隐匿、销毁、丢失的资料或数据信息，依法予以封存。对情况复杂、可能造成重大社会影响的案件实行集体审议。

4、关于违规处理。《暂行办法》明确规定了医保经办机构、定点医药机构及其工作人员、参保人三方面的权利义务。对骗取医疗保障基金支出或待遇的，按照《社会保险法》有关规定给予处理；对欺诈骗取医疗救助资金的，按照《社会救助暂行办法》有关规定给予处理。比如，对有违规违约行为定点医药机构，明确指出根据性质和情节严重程度，分别或同时给予约谈、限期整改、暂停拨付、拒付违规费用、扣除履约保证金、核减总控指标额度、中止协议、解除协议等处理；对有违规违约行为医保医师、药师，可分别给予约谈、通报批评、暂停服务资格、取消服务资格的处理。

5、关于社会监督。《暂行办法》明确了加强社会监督的方式方法：一是对欺诈骗保等危害医疗保障基金安全的行为进行公开曝光，发挥舆论监督作用。二是建立健全社会监督机制，公开投诉举报电话，畅通监督渠道。三是对举报欺诈骗取医疗保障基金行为、提供相关证据及线索的举报人，经查证属实的，按照有关规定进行奖励。

会议确定，要按照程序，尽快制定出台《济南市医疗保障基金监督管理暂行办法》。弥补医保基金监管立法的短板，为有效打击各类医保违法违规行为提供强有力的政策支撑。

四、听取关于中心2020年压减支出情况的汇报。会议强调，要按照财政部门的通知要求，牢固树立“过紧日子”思想，严控“三公”经费等一般性支出，坚决压减低效无效、标准过高的支出和非必需的项目支出，提高资金使用效益。因市医保中心为新筹建单位，无历史参考数据，要及时做好与市财政部门的沟通对接，合理确定市医保中心压减支出方案。

相关链接：市医保局2020年第5次局长办公会会议议题