关于开展日间手术医保支付工作的通知

济医保发〔2019〕15号

各区县（含济南高新区、南部山区、新旧动能转换先行区、莱芜高新区）医疗保障部门、卫生健康部门，各定点医疗机构：

为进一步深化医保支付方式改革，合理控制医疗费用，提升医保基金使用绩效，减轻参保人员费用负担，有效提高医院住院周转率，根据山东省医疗保障局、山东省卫生健康委员会《关于在全省开展日间手术医保支付工作的通知》（鲁医保发〔2019〕48号）文件精神，结合我市实际，经研究，决定开展日间手术医保支付工作。现将有关事项通知如下：

一、日间手术病种

本通知所称日间手术是指患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院不超过48小时。

按照《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》（国卫医函〔2016〕306号）文件制订的《日间手术病种及术式推荐目录》范围，遴选临床路径和诊疗规范明确、诊疗技术成熟、手术安全性高、并发症和合并症相对较少的手术病种和术式开展日间手术（具体详见附件1）。今后将根据各定点医疗机构实际情况逐步扩大日间手术病种和术式范围。

二、首批开展日间手术的医疗机构

山东省立医院、齐鲁医院、山东省中医药大学附属医院、千佛山医院、山东大学第二附属医院、山东省立第三医院、济南市中心医院、济南市人民医院、济南市第二人民医院、济南市第四人民医院、济南市妇幼保健医院、济南市齐鲁儿童医院、济南明水眼科医院。今后将根据情况逐步扩大开展日间手术医保支付医疗机构范围。

三、费用结算和管理

（一）参保患者经门诊确诊需行日间手术的，由定点医疗机构与患者签订手术知情同意书。患者同意并签订知情同意书后，应及时办理日间手术登记手续，并在登记后1周内住院行日间手术治疗。已签订知情同意书或办理日间手术登记手续，但因各种原因未行日间手术的，相关费用仍按门诊医保待遇结算。对预先未确定实施日间手术，后经诊查患者同意进行日间手术的，对已经发生的费用不再纳入日间手术结算。

（二）纳入日间手术管理的病例，按住院医保待遇结算。日间手术费用包括：日间手术住院期间医疗费用，日间手术住院前不超过1周的门诊费用（指与日间手术治疗直接相关的术前检查和化验等费用），术后必要处置费用（如换药、拆线等）。对按规定应在门诊实施的手术，不得纳入日间手术结算管理。

（三）实行日间手术后，因术后并发症及其他意外情况，难以在入院48小时内出院的患者，或其他不符合规定的情况，应转出日间手术病房，转入相应专科病房，其符合规定的日间手术费用与在专科病房的住院费用按照普通住院合并进行计算，医疗费用纳入医保总额控制管理。

（四）暂按医疗服务项目支付方式进行结算。对已经实施按病种付费结算的病种，定点医疗机构可自行选择结算方式。选择按病种付费结算的，根据有关规定按单病种付费方式结算。选择按医疗服务项目支付方式结算的，须确保参保人个人负担不高于按病种付费结算个人负担。日间手术医保支付的医疗费用不纳入定点医疗机构医保总额控制管理。

四、有关要求

（一）定点医疗机构开展日间手术病种及术式种类须填写《开展日间手术备案表》(附件2)进行备案同意。

（二）定点医疗机构要成立日间手术管理部门或日间手术中心，日间手术部门（中心）的管理参照普通住院。要保障医疗质量与安全，严格掌握日间手术适应症及入出院标准，按规定为患者建立日间手术病案，充分利用信息化手段加强日间手术病历管理，规范填写病案首页，准确上传费用明细和必要的病案材料，做到合理检查、合理治疗，让患者获得规范、安全、高效的诊疗服务。

（三）将日间手术医保支付纳入协议管理内容。市医疗保障经办机构加强对定点医疗机构的监督管理。定点医疗机构存在日间手术病种平均医疗费用高于普通住院同一种疾病平均治疗费用、参保人个人医疗费用负担高于普通住院同一种疾病的个人医疗负担、开展日间手术试点存在医疗安全隐患或医疗质量不可控等现象的，停止该医疗机构日间手术病种结算。

（四）定点医疗机构不得采用让患者外购药品等方式转嫁医疗费用，也不得将日间手术应包含的费用转移到门诊另行收费。对日间手术患者出院确需带药的，定点医疗机构要严格按临床规范和协议约定执行。要定进一步强化定点医疗机构内部管理，做好信息系统衔接，优化服务流程，提高服务效率，保证医疗安全，控制医疗费用。实行日间手术后的病种医疗总费用，应比原住院治疗费用有明显下降。

（五）医疗保障部门要加强组织联络，建立协调推进机制。

卫生健康部门要加强对定点医疗机构的指导和监督，督促定点医疗机构制定日间手术工作的相关制度。医保经办机构要做好医保信息系统改造和费用结算工作，规范日间手术费用医保支付流程，指导定点医疗机构准确上传费用明细和必要的病案材料，加强对开展日间手术的定点医疗机构落实医保协议情况和有关规定的监督检查，建立费用公示制度，确保日间手术医保支付工作落到实处、见到成效。

附件：1.日间手术病种及术式

          2.开展日间手术备案表

济南市医疗保障局       济南市卫生健康委员会

2019年11月11日

（此件主动公开）

附件1

日间手术病种及术式

附件2

开展日间手术病种备案表

                        填报单位：                                                           填表人：

下载：济医保发〔2019〕15 号.pdf    济医保发〔2019〕15 号.doc