关于调整企业职工生育保险部分政策的通知

济医保发〔2020〕21号

各区县（功能区）医疗保障部门，市医疗保险事业中心，各有关单位：

生育保险和职工基本医疗保险合并实施后，为进一步完善我市企业职工生育保险制度，现就企业职工生育保险部分政策调整如下：

一、参保人在生育保险定点医疗机构发生的符合国家计划生育政策的产前检查费用，实行按人头定额结算，标准为1200元，超过35周岁（含35周岁）怀孕的增加600元。

二、参保人在生育保险定点医疗机构发生的符合国家计划生育政策的生育医疗费用，不伴有生育并发症的，实行按定额结算，实际发生费用低于定额的据实结算，超过定额的按定额结算，具体由职工基本医疗保险统筹基金按以下标准支付：

1.怀孕2个月以内（含2个月）引流产的700元；怀孕2个月以上4个月以下引流产的2100元；怀孕4个月以上（含4个月）引流产的2700元。

2.顺产2700元，每增加一个胎儿增加500元；阴式手术产3100元，每增加一个胎儿增加500元；剖宫产5500元，疤痕子宫（有子宫手术史）增加700元；生育同时做绝育手术增加390元。

3.放置或取出宫内节育器350元；因病情需住院取出宫内节育器（门诊取环失败、节育器嵌顿等）2000元；绝育手术费1200元；复通手术费1800元。

三、参保人在生育保险定点医疗机构发生的符合国家计划生育政策的生育医疗费用，伴有生育并发症的，生育医疗费用实行按定额结算和按服务项目结算相结合的办法。对“妊娠剧吐”等25种情形实行按病种定额结算，实际发生费用低于定额的据实结算，超过定额的按定额结算；对“子宫破裂”等12种情形实行按服务项目结算，符合基本医疗保险和生育保险支付范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施的费用据实结算。（具体标准见附件）

四、单位按规定参加生育保险的男职工,其配偶生育前六个月以上无工作单位，符合计划生育政策规定生育且未享受生育医疗费待遇的，按照女职工生育医疗费（含产前检查费、生育并发症）标准的50%享受生育补助金。男职工的配偶领取失业保险金期间的生育医疗待遇，按失业保险的相关规定执行。

五、职工实行计划生育手术时，其所在单位已按照规定参加生育保险并为其缴费的，计划生育手术费用由生育保险按规定支付；参加生育保险的职工退休后的计划生育手术费用由生育保险按规定支付。

六、参保在职职工生育时连续足额缴费不满1年的，待用人单位连续为职工足额缴纳职工基本医疗保险费满1年后，由统筹基金按女职工生育时用人单位上年度职工月平均工资补支职工生育津贴。

七、参保职工在生育或引流产前1年变动工作单位的，其生育津贴按照生育或引流产前1年内工作过的各用人单位上年度职工月平均工资加权平均数计发。

八、生育津贴实行按月发放，女职工产假期间，所在用人单位应继续按规定缴纳职工基本医疗保险费。

本通知自2020年11月1日起施行，机关事业单位产前检查费、生育医疗费和生育补助金标准参照企业执行。上述政策措施与之前我市有关文件规定不一致的，以本文件为准。今后，如上级调整相关政策，按新调整后的政策执行。

附件：生育并发症医疗费结算标准

济南市医疗保障局       

2020年9月30日      

（此件主动公开)

附件

生育并发症医疗费结算标准

一、按病种定额结算的生育并发症

1.妊娠剧吐2000元；

2.先兆早产限额支付2500元；

3.先兆流产限额支付2500元；

4.减胎治疗4000元；

5.宫颈机能不全（宫颈环扎术）4000元；

6.胎儿畸形（引产）3000元；

7.死胎（引产）3000元；

8.产褥中暑4000元；

9.产褥感染5000元；

10.羊水过多：顺产3000元、阴式手术产3400元、剖宫产6000元；

11.羊水过少：顺产3000元、阴式手术产3400元、剖宫产6000元；

12.过期妊娠：顺产3000元、阴式手术产3400元、剖宫产6000元；

13.胎儿生长受限：顺产3000元、阴式手术产3400元、剖宫产6000元；

14.骨产道异常及软产道异常：顺产3000元、阴式手术产3400元、剖宫产6000元；

15.产力异常：顺产3000元、阴式手术产3400元、剖宫产6000元；

16.胎位异常：顺产3000元、阴式手术产3400元、剖宫产6000元；

17.巨大儿：顺产3000元、阴式手术产3400元、剖宫产6000元；

18.胎盘早剥：顺产3000元、阴式手术产3400元、剖宫产1.3万元;

19.胎儿窘迫：顺产3500元、阴式手术产3900元、剖宫产6000元；

20.母婴血型不合：顺产3500元、阴式手术产3900元、剖宫产6000元（要备血者增加3000元）;

21.脐带先露与脐带脱垂：顺产4000元、阴式手术产4400元、剖宫6000元；

22.胎膜早破：顺产5000元、阴式手术产5400元、剖宫产8000元；

23.妊娠高血压：顺产5500元、阴式手术产5900元、剖宫产1.3万元；（妊娠高血压分娩发生的费用定额支付，怀孕期间发生的住院医疗费用按服务项目支付）

24.多胎妊娠（剖宫产）8000元；

25.产后出血（包括晚期产后出血）：（1）顺产保守治疗1万元、阴式手术产保守治疗1.3万元、顺产手术治疗1.8万元、阴式产手术手术治疗2.1万元，顺产介入治疗2.8万元、阴式手术产介入治疗3.1万元。（2）剖宫产1.8万元；

其他情况：

1.生育过程中，一并子宫肌瘤、卵巢及输卵管良性病变等疾病手术治疗时，在生育报销定额标准的基础上，每项治疗增加500元，不再单独进行报销。

2.妊娠期间进行住院保胎治疗的其他情况，多次住院限额支付3000元,发生的10-25项并发症非生育单独住院医疗费用按服务项目支付。

3.存在多种诊断的，以主要诊断为主并参考次要诊断确定待遇支付标准。

4.生育时有多种并发症的，就高确定待遇支付标准，不进行累加。

二、按服务项目付费据实结算的生育并发症

1.子宫破裂;

2.羊水栓塞;

3.妊娠滋养细胞疾病;

4.妊娠期糖尿病;

5.妊娠期急性脂肪肝;

6.妊娠期合并心脏病;

7.妊娠合并血小板减少症;

8.妊娠期合并血液系统疾病;

9.妊娠期合并甲状腺机能减退、系统性红斑狼疮；

10.妊娠期高血压：怀孕期间发生的住院医疗费用按服务项目支付；

11.异位妊娠,需提供符合计划生育政策的证明，不能提供证明的，从医疗保险待遇列支;

12.前置胎盘；

其他情况：

1.女职工妊娠期合并症及因其他疾病发生的医疗费，按照基本医疗保险有关规定执行。

2.女职工按计划生育政策生育后，又发生的流产、放置（取出）宫内节育器等计划生育费用从生育待遇列支，发生的并发症有关费用从医疗保险待遇列支。

3.其他与生育有关的疾病经专家审核确定列支渠道。

下载：济医保发〔2020〕21号.doc    济医保发〔2020〕21号.pdf

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