一、政策背景

2022年底，省医保局、省财政厅、省卫生健康委下发《关于规范统一全省门诊慢特病基本病种提高慢特病医疗保障能力的通知》（鲁医保发〔2022〕42号），要求全省职工、居民医保门诊慢特病执行统一的基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准和门诊药品单独支付病种目录。

二、决策依据

根据省医保局、省财政厅、省卫生健康委下发的《关于规范统一全省门诊慢特病基本病种提高慢特病医疗保障能力的通知》（鲁医保发〔2022〕42号）要求，结合我市实际制定。

三、出台目的

按照省医保局部署要求，推动建立全市统一的的门诊慢特病待遇保障机制，增强制度的均衡性和可及性，进一步减轻群众门诊医疗费用负担。

四、重要举措

自2023年３月起，我市职工、居民基本医疗保险执行全市统一的门诊慢特病基本病种，执行统一的《基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》。同时，对门诊治疗费用相对较高、治疗用药单一、诊疗路径明确的病种纳入药品单独支付管理，执行统一的《门诊药品单独支付病种目录》，单独支付药品限国家谈判药品（含谈判协议期满后药品），参照门诊慢特病进行管理。

五、办理流程

济南市参保人（职工、居民、大学生）申请门诊慢特病可分两种情况按照以下流程办理：

（一）在本市二级及以上医疗机构确诊的，可向确诊的医院医保部门提出办理申请。（首选住院确诊的认定医院办理）

（二）在其他医院确诊等不符合直接认定的需要到指定的门慢认定医院集中办理。

1.申办“慢性病毒性肝炎”、“肝硬化”病种的：于每周三上午8：00～11:30（法定节假日除外）前往山东省公共卫生临床中心历山院区（历山路46号）申请，或每周五上午8：00～11:30（法定节假日除外）前往山东省公共卫生临床中心蟠龙山院区（港兴西路2999号）申请；申办“结核病”、“人类免疫缺陷（HIV）”病种的，工作日（节假日除外）到山东省公共卫生临床中心鲍山院区（历城区烈士山东路12 号）申请。

2.申办“精神障碍”病种的：于每周二至周四上午8：30～11:00（法定节假日除外）可前往山东省精神卫生中心、济南市精神卫生中心（长清区万德镇小万德村666号）、济南市第二精神卫生中心（天桥区标山路10号），选择其中一家办理。

3.其他病种：职工、大学生参保人可于每周一或周二上午（法定节假日除外）前往三家认定医院（中国人民解放军九六零医院南院区、中国人民武装警察部队山东省总队医院、山东中医药大学第二附属医院），选择其中一家的门慢认定中心办理；居民、原独立统筹区参保人可按照各区申报流程办理（具体申报流程可咨询各区医保中心）。

六、认定资料

1.与申请病种相关的病历及检查检验结果。

2.本人社会保障卡或居民身份证。

3.《济南市基本医疗保险门诊慢特病基本病种申请确认表》

4.认定时所需检查检验的费用。

七、注意事项

1.办理时限

Ⅰ类病种（恶性肿瘤，白血病，尿毒症透析治疗，严重精神障碍，其他精神障碍，组织或器官移植（抗排异治疗），神经系统良性肿瘤门诊治疗）1个工作日办结；其他病种申报之日起9个工作日内办结，办结后次日享受待遇。

2.办理结果查询

（1）现场查询：医保经办机构、受理医疗机构、医保工作站或街道便民服务中心。

（2）网上查询：“济南医保”微信公众号。

3.山东省立医院、齐鲁医院只接收部分门诊慢特病病种的申请，具体可咨询医院医保部门。

八、门诊慢特病病种范围

Ⅰ类病种：恶性肿瘤的门诊治疗，尿毒症透析治疗，组织或器官移植（抗排异治疗），严重精神障碍，其他精神障碍，神经系统良性肿瘤门诊治疗，白血病。

2.Ⅱ类病种：骨髓增生异常综合征，血友病，再生障碍性贫血，免疫性血小板减少性紫癜，原发性血小板增多症，真性红细胞增多症，原发性骨髓纤维化，高血压病伴并发症，冠心病，肺源性心脏病，慢性心力衰竭，慢性肾脏病，肾病综合征，重症肌无力，脑出血（恢复期、后遗症期），脑梗死（恢复期、后遗症期），帕金森病及帕金森综合征，癫痫，运动神经元病，肝豆状核变性，阿尔茨海默病，慢性阻塞性肺疾病，肺间质纤维化，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，多发性肌炎（皮肌炎），系统性血管炎，脊柱关节炎（强直性脊柱炎），系统性硬化症（硬皮病），干燥综合征，糖尿病，股骨头坏死，生长激素缺乏症，脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童康复治疗，肺结核、肺外其他部位结核，耐多药结核、广泛耐药结核，慢性乙型病毒性肝炎，慢性丙型病毒性肝炎，肝硬化，进行性肌营养不良，人类免疫缺陷（HIV）病，多发性硬化，苯丙酮尿症，四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症。

九、定点管理措施

门慢点实行单定点管理，即：在一个医疗年度内，原则上只能选择一家定点医疗机构进行诊疗。门慢人员患有Ⅰ类病种和Ⅱ类病种中的慢性病毒性肝炎、肝硬化、结核病的门诊慢性病参保人，可选择定点医疗机构诊疗相应病种， 每个病种对应的医疗机构不超过一家；上述参保人同时患有其他门诊慢性病的，可再选择一家定点医疗机构诊疗。 

十、定点医疗机构的选择

门诊慢特病（职工医保和居民医保）参保人在一个医疗年度内原则上只能选择一家定点医疗机构进行诊疗，如有恶性肿瘤的治疗、慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、精神障碍、慢性病毒性肝炎、肝硬化、结核病病种的，可选择定点医疗机构诊疗相应病种，每个病种对应的医疗机构不超过一家，参保人同时患有其他门诊慢特病的，可再选择一家定点医疗机构诊疗。

十一、解读机构及咨询方式

政策解读单位：济南市医疗保障局待遇保障处

政策咨询电话：0531-68966711

经办咨询电话：0531-68967270 

相关链接：

济南市医疗保障局 济南市财政局济南市卫生健康委员会关于规范统一全市门诊慢特病基本病种目录的通知