《泉城医保半月谈》节目每半月一期常态化播出，每隔周周五上午9点10分到10点，在FM105.8济南新闻综合广播现场直播，“叮咚FM”客户端同步视频直播。节目期间，济南市医疗保障局及相关部门负责人、医保问题专家、业务经办人员等将陆续走进济南新闻综合广播融媒直播间，为市民群众讲解医保的政策规定、办理流程等内容，同时通过节目热线、网络留言等渠道，回应市民群众关切，主动送政策、送服务、办实事，打造电波里的济南医疗保障服务。

5月24日《泉城医保半月谈》开播专题：医保惠门诊、温暖在身边。

主持人：欢迎大家来到由济南市医疗保障局、济南电台新闻综合广播FM105.8联合推出的服务类节目《医保半月谈》，本期的主题是：医保惠门诊、温暖在身边。

今天来到直播间的嘉宾有：济南市医疗保险事业中心门诊待遇服务处处长李彬、四级调研员李明生、一级主任科员邵娜。

主持人：今天咱们专栏的主题是济南市居民医保参保人门诊待遇政策解读。李彬处长，请为我们介绍一下目前济南市的居民医保参保人，都可以享受哪些医保门诊待遇呢？

李彬：目前济南市居民门诊就医，主要有普通门诊统筹和门诊慢特病待遇。普通门诊统筹是保障普通病的门诊就医，门诊慢特病是保障一些大病慢性病的门诊就医。

主持人：好的，那咱们居民参保人普通门诊统筹如何享受报销呢，具体的报销待遇是怎样的呢？李明生处长，请为我们介绍一下吧。

李明生：我市参保居民可自愿选择1家医保定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院作为普通门诊统筹定点，并持本人社保卡或医保电子凭证到选择的定点医疗机构签约，自签约之日起即可享受普通门诊统筹待遇，一个医疗年度内普通门诊就医不设起付标准，报销比例50%，最高可报销500元/年。

主持人：那居民医保参保人分具体人群吗？因为我了解到有普通成年居民、还有少年儿童和大学生，他们都是属于居民参保人，在普通门诊统筹上，报销待遇有区别吗？

李明生：普通成年居民和少年儿童是一致的，就是刚才介绍的报销比例。对于大学生来说，是由具有普通门诊统筹定点资格的校医院承担本校全部参保大学生的门诊统筹待遇，也就是说，大学生是在自己本校的校医院享受居民普通门诊统筹待遇，报销比例65%，最高可报销600元/年。

主持人：好的，那么邵科长，居民门诊慢特病有多少个病种呢，和职工是一样的吗？

邵娜：是一样的，我市职工、居民执行统一的《基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》和《门诊药品单独支付病种目录》，目前我市居民也是有52种门诊慢特病，同时，还有17个病种纳入药品单独支付管理。

主持人：那参保人要申请门诊慢特病病种，具体的申请流程是怎样的呢，多长时间可以办理好呢？

邵娜：如果参保人患有相关门慢病种，并且在本市二级及以上医疗机构确诊的，可向确诊的医院医保部门提出办理申请。（首选住院确诊的认定医院办理）

另外有一些病种为指定医院进行认定，申办“慢性病毒性肝炎”“肝硬化”“结核病”“人类免疫缺陷（HIV）”病种的，前往山东省公共卫生临床中心申请；申办“精神障碍”病种的，可前往济南市精神卫生中心、济南市第二精神卫生中心申请，在山东省精神卫生中心确诊过的参保人，可在省精神卫生中心申请。

在其他医院确诊等不符合直接认定的，大学生可以每周一或周二上午（法定节假日除外）前往三家认定医院（中国人民解放军九六〇医院南院区、中国人民武装警察部队山东省总队医院、山东中医药大学第二附属医院），选择其中一家的门慢认定中心办理。其他区县居民参保人向各区县指定医院申请认定（具体申报可咨询各区县医保中心）。

在门慢认定的时限上，Ⅰ类病种（恶性肿瘤、精神障碍、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析治疗）即时办结，次日生效，其他病种为9个工作日内办结。参保人可以在微信中搜索“济南医保”小程序，“我要查询”模块中有“门统门慢定点查询”，如果认定通过了，这个查询功能可以查到本人的门慢备案信息，也可以咨询认定医院医保部门或医保经办机构。

主持人：那么，居民和职工的病种范围和认定标准一致，如果是参保人原来参加的居民医保，现在又转成了职工医保，原来已经认定通过的居民门慢病种，可以继续使用吗？还需要重新认定吗？

邵娜：在济南本市的，因参保人员身份发生变更的情况下，原有的门诊慢特病病种不需要重新认定，只需要在新人员身份待遇享受之后，联系参保所属经办机构按照最新人员身份重新做下备案即可。

主持人：好的，那么居民的门诊慢特病待遇是什么样的呢，邵科长，请继续介绍一下相关政策吧。

邵娜：好的，我从起付标准和报销比例方面为大家介绍一下居民门诊慢特病的报销政策。

参保人在选择的门慢定点医疗机构就医，一个医疗年度内门诊慢特病起付标准为200元，如果定点是在社区卫生服务机构和乡镇卫生院不设起付标准，病种为精神障碍的不设起付标准。

普通居民在省部三级定点医疗机构报销比例50%，其他三级定点医疗机构报销比例60%，二级定点医疗机构报销比例70%（精神卫生专科医院报销比例75%），一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务机构）报销比例80%，乡镇卫生院报销比例90%。

大学生在省部三级定点医疗机构报销比例70%，其他三级定点医疗机构报销比例70%，二级定点医疗机构报销比例80%（精神卫生专科医院85%），一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务机构）报销比例90%，乡镇卫生院报销比例90%。

另外，有些病种报销比例特殊：尿毒症透析治疗，一级及以上定点医疗机构80%，乡镇卫生院90%；恶性肿瘤的门诊治疗、白血病、组织或器官移植（抗排异治疗）、血友病、神经系统良性肿瘤门诊治疗，各级定点医疗机构报销比例低于75%的统一按75%执行；肺结核、肺外其他部位结核、耐多药结核、广泛耐药结核、慢性病毒性肝炎、肝硬化，各级定点医疗机构报销比例低于60%的统一按60%执行。

主持人：好的，从起付标准和报销比例上看，对于一些重大疾病是有待遇倾斜的，能更好地缓解大病患者的经济压力。如果有门诊慢特病，自己选择的定点医疗机构没有药或者有些检查做不了，怎么办呢？

邵娜：居民门诊慢特病可以转诊，因病情需要，经所选择的定点医疗机构同意，可以转诊至上级或同级的本市其他定点医疗机构治疗，由定点医疗机构进行线上转诊，开具转诊单，参保人到转入定点医疗机构可以联网结算，按照转入医疗机构待遇报销。

主持人：嗯，就是咱们的居民门诊慢特病是可以转诊的，那参保人如果有多个病种，门慢的定点可以选择多个吗？

邵娜：如果参保人患有恶性肿瘤的治疗、尿毒症的透析治疗、器官移植的抗排异治疗、精神障碍、结核病、慢性病毒性肝炎、肝硬化病种的，可以单独选择定点医疗机构治疗相应病种，如果同时患有其他门诊慢特病病种的，可以再选择一家定点医疗机构诊疗。举个例子，如果一位参保人同时患有恶性肿瘤、慢性病毒性肝炎、高血压、糖尿病这几个病种，那么恶性肿瘤可以选择一家定点医疗机构，慢性病毒性肝炎可以选择一家定点医疗机构，高血压和糖尿病可以选择一家定点医疗机构。

主持人：好的，我明白了，一般来说门诊慢特病可以选择一家定点，如果合并有这几个特殊的病种，是可以单独选择一家定点医疗机构进行治疗的。现在，我们很多老年人会到外地和孩子居住，如果离开济南，还能享受咱的门诊报销待遇吗？

邵娜：如果参保人在省内异地就医，不需要办理备案手续，可直接联网结算。如果参保人想要去省外长期居住，建议做一个异地备案的手续，办理了异地备案之后 ，在可以异地联网的医疗机构就医时，可直接联网结算，即时报销。如果无法联网结算的，可以持病历、发票、费用明细清单相关就医材料回济南，就近选择医保经办机构进行手工报销。

主持人：好的，相信大家也听明白了。我还有一个问题，因为咱们的门诊慢特病有具体的认定标准，如果参保人病情没有认定上门诊慢特病，是不是就只能通过普通门诊统筹进行报销了？

邵娜：咱们济南市有个居民门诊两病的政策，对于居民糖尿病、高血压患者，如果不符合门诊慢特病的认定标准，可以先享受居民两病待遇，报销比例70%，每个病支付上限300元（使用胰岛素的糖尿病患者不超过600元），享受两病待遇的同时，可享受居民医保普通门诊统筹待遇。

主持人：嗯，就是咱们对于糖尿病、高血压有个介于普通门诊统筹和门诊慢特病待遇之间的一个两病待遇，那对这部分群众，又多了一个保障。刚才了解到，居民的普通门诊统筹需要签约，门诊慢特病也是要指定定点医疗机构的，那么如果参保人在原定点看病不方便了，可以变更定点吗？具体有什么要求，李明生处长，请您解答一下吧。

李明生：居民普通门诊统筹一般是在年初时变更定点，具体时间可以关注济南市医疗保障局官网通知，在规定时间内，参保人可以到新选择的定点医疗机构办理定点变更；居民门诊慢特病每年不限制时间可以变更一次，参保人可以前往想要就诊的医疗机构，由医疗机构医保部门协助办理变更。

主持人：听说居民有个意外伤害的政策，具体是怎么规定的呢？李彬处长，您能介绍一下吗？

李彬：是的，居民有针对于大学生和少年儿童的意外伤害政策。意外伤害指的是外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

因意外伤害在门诊急诊就医的参保大学生及参保少年儿童，可就近就医，医疗费用先由个人垫付，治疗结束后，凭门（急）诊病历、医院收费有效票据和费用清单到医保经办机构办理意外伤害的报销手续。

门（急）诊医疗费用累计超过200元以上的，按80%的比例报销，一年内最高支付限额为2000元（含个人按一定比例负担部分）。

主持人：看来，居民门诊的保障政策还是涉及很广的。有普通门诊统筹、门诊慢特病、居民两病、意外伤害等政策，相信通过本期节目，听众朋友们对居民门诊政策的了解更加透彻。由于时间原因，今天的节目就到这里了，非常感谢三位嘉宾，让我们共同期待下一期的医保半月谈!