《泉城医保半月谈》节目每半月一期常态化播出，每隔周周五上午9点10分到10点，在FM105.8济南新闻综合广播现场直播，“叮咚FM”客户端同步视频直播。节目期间，济南市医疗保障局及相关部门负责人、医保问题专家、业务经办人员等将陆续走进济南新闻综合广播融媒直播间，为市民群众讲解医保的政策规定、办理流程等内容，同时通过节目热线、网络留言等渠道，回应市民群众关切，主动送政策、送服务、办实事，打造电波里的济南医疗保障服务。

4月11日《泉城医保半月谈》开播专题：医保经办为人民，惠民政策暖人心。

节目内容主持人：欢迎大家来到由济南市医疗保障局、济南电台新闻综合广播FM105.8联合推出的服务类节目《医保半月谈》，今天我们邀请的嘉宾来自市中区医疗保障局，本期主题是：医保经办为人民，惠民政策暖人心。

今天来到直播间的嘉宾有：市中区医疗保险事业中心主任张玉祥，医保经办工作人员张宓、吴小旋、于晓晴、张雯、杨亚楠，杆石桥街道医保工作站工作人员杨蕾。

主持人：国家医保局依据党的二十届三中全会精神，着重指出加强医疗保障经办管理体系建设，推动医保经办服务更加便民、利民，让医疗保障改革发展成果更多更公平地惠及全体人民，切实增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。据了解，市中区医保局取得了很多成绩，特别是医保经办服务方面，办理医保更加方便快捷了。张主任，您在医保工作方面有什么体会。

张玉祥：近年来，市中区医疗保障局始终坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕“便民医保、智慧医保、清廉医保、幸福医保”的目标定位，凝心聚力、担当作为，以高度的政治自觉和行动自觉，创新工作思路、优化工作方法，在参保扩面、基金监管、服务优化、改革创新等工作中取得了显著成效。截至目前，全区共有参保人员近65万人，定点医疗机构282家、定点药店280家，辖区86家村卫生室已实现医保结算率100%，2024年共计开展医疗救助2000余人次，拨付救助资金700余万元。同时全区医疗保障经办服务体系进一步完善，“高效办成一件事”落地生效，17个高频医保服务事项均实现了全程网办，建立起一窗办、网上办、就近办的医保服务新模式，医保经办服务更精心、更智慧、更便捷。

主持人：通过以上您的介绍可以看出，近几年市中区的医保工作确实取得了较大成绩。张主任能不能详细介绍一下，咱们是如何开展医保经办工作的呢？

张玉祥：市中区医保局以“便捷化、人性化、规范化”服务为目标，不断创新服务方式、优化经办流程、简化办事手续，全力打造高效、便民、暖心的医保服务新体验。

我们坚持创新服务“便捷化”，着力打造“高效医保”。

近年来，市中区医保局针对群众反映突出的手工报销慢的问题，深入推进医保经办数字化转型，打破街道壁垒，深化流程再造，建立了“就近办”“简单办”“及时办”“高质办”四办工作机制。自2022年承接职工医保手工报销业务以来，我们进一步优化经办服务效率，2024年全区已有1.9余万人次享受到便捷高效的服务，窗口累计现金报销款790多万元，构建了高效率、有温度的医保经办服务新模式。

我们坚持兜底保障“人性化”，着力打造“暖心医保”。

市中医保局坚持多点发力确保困难群众应保尽保。积极协调民政、乡村振兴、残联、税务等部门，建立了信息共享反馈机制，确保纳入参保资助范围的困难群众免缴费参加居民医保。同时，我们完善数据动态调整机制，与乡村振兴部门实时对接调整脱贫享受政策人口，与民政部门每月对接调整低保对象、特困人员，取消新纳入参保资助范围人员待遇等待期，身份认定后即可落实待遇。

在长期护理保险方面，我们积极落实长期护理保险试点任务，针对市中区地域较广，居民居住分散的实际，将39家机构纳入长护定点服务机构，建立完整的新增定点机构签约流程，完善制度，实行标准化管理，定期组织长护业务培训会议，落实《长护监管线上每日提醒制度》，打造考核标准统一，服务专业规范，方案精准具体、服务热情贴心的市中区品质长护管理模式。目前，有近6000名失能人员在辖区机构享受着长期护理保险待遇，规范温馨的长护服务切实减轻了失能人员及其家庭的负担。

我们坚持窗口建设“规范化”，着力打造“便民医保”。

为培养更多的医保“政策通”“明白人”，我们坚持以讲促学，定期组织医保讲堂，学习最新政策；坚持以练促学，积极参与医保知识竞赛，及时查漏补缺、补齐短板。

为了加强宣传质效，我们采取“线上+线下”相结合的方式宣传推广医保惠民政策及办事指南。线上借助微信群、朋友圈、融媒体平台等渠道，线下结合在宣传栏、LED显示屏等平台，滚动宣传医保惠民政策及群众办事指南，提升办事群众的知晓率。

为了保证服务品质，我们畅通评价渠道，建立奖惩机制。在医保大厅窗口设置“好差评”评价仪，在柜台设置群众意见箱，为办事群众提供便捷的服务评价入口。同时按照“谁办理、谁负责”原则，将评价结果与年底评优考核挂钩，充分调动经办服务工作人员的积极性。以上是我区经办服务的基本情况。

主持人：不难看出，咱们市中近些年为了提高医保经办服务水平，确实费了一番功夫，老百姓办理医保业务确实是越来越方便了。那也请咱们市中的专家们介绍一下目前的医保政策吧。

张玉祥：好，先请张宓同志介绍一下职工医保政策。

张宓：主持人好，听众朋友好。当前，基本医保包括职工医保和居民医保。职工医保是按月缴费。包括两种方式。

一种是企业职工缴纳的，每月由企业单位按照工资总额的8%缴纳，另外的2%由个人缴纳，个人缴纳部分计入个人医保账户。

另外一种是灵活就业人员缴纳的。这是针对企业职工以外的不同业态而设定的一种职工医保。目前，可以按照2023年度社会平均工资7360元的60%为基数，每月缴纳5%，合计220.80元。

职工医保待遇标准分为住院待遇、门诊慢特病待遇、普通门诊统筹待遇、大额医疗费用二次支付待遇、门诊免费药待遇、职工大额医疗费用补助、门诊个账待遇，还有长期护理保险待遇。

住院报销是有起付线的，起付线内不能报销。医院级别越高，起付线就越高。一个医疗年度首次起付线三级医院1000元，二级和一级医院400元，社区医院及社区卫生服务中心200元，二次住院减半，第三次开始就没有起付线了。本统筹区内定点中医综合医院起付线降低20%。

住院年度支付限额60万，关于报销比例：首先说三级医院起付线至一万元在职85%，退休88%；1-40万部分报销88%，退休人员报销93%；40-60万报销90%。

对于二级及以下医院起付线至一万元报销90%，退休93%；1-40万93%，退休的96%；40-60万，都是90%。

关于职工普通门诊统筹待遇。职工医保参保人在普通门诊统筹定点医疗机构就诊不受定点数量限制，定点医疗机构间起付标准合并计算，发生的普通门诊医疗费用由统筹基金按规定支付。

普通门诊统筹起付线，三级医院800元，二级400元，一级以下200元。

关于职工医保年度支付限额，在职的6000元，退休职工7000元。

报销比例，在职职工三级60%，二级70%， 一级以下80%，同样情况下，退休职工多报5%。

以上是职工医保的基本政策。

主持人：好的。张宓同志为我们详细地解读了职工医保的政策。听众朋友们有的参加了居民医保，我们想知道居民医保有哪些惠民政策。

张玉祥：好的，请杆石桥街道办事处便民服务中心医保工作站的杨蕾介绍一下居民医保的惠民政策。

杨蕾：好的。首先，居民医保按年进行缴费，有集中缴费时间。每年9月1日至12月31日为下一年度居民医保的集中缴费期，参保人应在集中缴费期内参保登记并缴费。

首次参保登记的居民，可携带身份证或居住证到所在地街道（镇）便民服务机构办理，也可通过微信或者支付宝的“济南医保”小程序，在线办理参保登记手续。连续参保未中断的居民，不需要再次办理参保手续，直接按标准缴费。托幼机构在园儿童、中小学、中等职业学校、驻济高校在校学生，由托幼机构、学校统一办理。新生儿出生后，监护人可凭户口簿或医学出生证明、监护人身份证件到街（镇）便民服务中心办理参保手续，也可通过“济南医保”微信或支付宝小程序线上办理参保手续。

关于缴费途径：为方便大家缴纳保费，税务部门提供线上线下多种缴费方式。线上缴费可以通过微信、支付宝搜索“山东税务社保费缴纳”小程序按照提示“缴费”。选择线下缴费的居民可以去建行、工行、齐鲁、邮储、农商的柜台或者办税服务厅办理医保缴费。

居民医保待遇享受：

居民普通门诊统筹待遇：参保居民可自愿选择1家医保定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院作为普通门诊统筹定点，并持本人社保卡或医保电子凭证到选择的定点医疗机构签约，自签约之日起即可享受普通门诊统筹待遇。一个医疗年度内普通门诊就医不设起付标准，报销比例65%，最高可报销500元/年。大学生是由具有普通门诊统筹定点资格的校医院承担本校全部参保大学生的门诊统筹待遇，也就是说，大学生是在自己本校的校医院享受居民普通门诊统筹待遇，报销比例65%，最高可报销600元/年。

居民医保参保人还可以在普通门诊统筹定点医疗机构免费领取5种基本药物：治疗高血压的基本药物（卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林肠溶片）、治疗糖尿病的基本药物（二甲双胍片）、治疗冠心病的基本药物（硝酸异山梨酯片）。一年内，免费药物金额累计不超过80元，超过部分按照居民基本医疗保险普通门诊统筹规定予以支付。

居民住院待遇：①起付标准。成年居民和少年儿童起付标准是三级医疗机构1000元，二级及一级医疗机构400元，社区卫生服务机构及乡镇卫生院200元。大学生起付标准是三级医疗机构700元，二级医疗机构400元，一级医疗机构、社区卫生服务机构及乡镇卫生院200元。参保人在本统筹区内定点中医综合性医疗机构发生的统筹基金支付范围内住院医疗费用的起付标准降低20%。患有精神障碍的参保人，在本统筹区内精神卫生专科定点医疗机构住院，不计算起付标准。

②住院报销比例。成年居民和少年儿童住院时的报销比例：省（部）三级医疗机构成年居民50%（少年儿童55%），其他三级医疗机构成年居民60%（少年儿童65%）；二级医疗机构成年居民70%（少年儿童75%），精神卫生专科定点医疗机构成年居民75%（少年儿童80%）；一级医疗机构、社区卫生服务机构成年居民80%（少年儿童85%）；乡镇卫生院90%。大学生参保人住院时的报销比例：三级医疗机构70%；二级医疗机构80%，二级精神卫生专科定点医疗机构85%；一级医疗机构、社区卫生服务机构、乡镇卫生院90%。

主持人：谢谢杨蕾的介绍。对于门诊慢特病，市民也非常关心。咱济南医保的门诊慢特病待遇如何申请？

张玉祥：好的。请吴小旋同志介绍一下济南医保门诊慢特病待遇申办流程。

吴小旋：好的主持人。目前，我市职工、居民基本医疗保险执行全市统一的门诊慢特病基本病种共计52种。还有门诊药品单独支付病种31种，指的是对门诊治疗费用相对较高、治疗用药单一、诊疗路径明确的病种纳入药品单独支付管理，单独支付药品限于国家谈判药品，参照门诊慢特病进行管理。

具体申办流程如下：

1.申办“慢性病毒性肝炎”“肝硬化”病种的：于每周三上午8：00～11:30（法定节假日除外）前往山东省公共卫生临床中心历山院区（历山路46号）申请，或每周五上午8：00～11:30（法定节假日除外）前往山东省公共卫生临床中心蟠龙山院区（港兴西路2999号）申请。

2.申办“结核病”、人类免疫缺陷（HIV）病种的，工作日（节假日除外）到山东省公共卫生临床中心鲍山院区（市中区烈士山东路12号）申请。

3.申办“精神障碍”病种的：于每周二至周四上午8：30～11:00（法定节假日除外）可前往济南市精神卫生中心（长清区万德镇小万德村666号）、济南市第二精神卫生中心（天桥区标山路10号），选择其中一家办理。

4.剩余的门慢病种：向确诊病种的二级及以上门慢认定医院医保部门提出办理申请。（首选住院确诊的认定医院办理）。居民的其余门慢病种也可向所在区县医保经办机构申请认定。

5.参加职工医保，不属于出院直接办理的：可于每周周一或周二上午（法定节假日除外）前往三家认定医院（中国人民解放军九六零医院南院区、中国人民武装警察部队山东省总队医院、山东中医药大学第二附属医院），选择其中一家的门慢认定中心办理。

主持人：好的，谢谢吴小旋。

主持人：随着人口老龄化，失能人员如何享受长护待遇，成为百姓共同关心的话题，能否再介绍一下济南市的长期护理保险政策。

张玉祥：好的，请于晓晴同志做一下介绍。

于晓晴：好的。长护险是近几年济南市推出的一项惠民政策。是为积极应对人口老龄化，着力解决失能半失能人员的生活照料和与生活照料密切相关的医疗护理问题而建立的一种制度，服务形式分为医疗专护（专护），机构医疗护理（院护），居家医疗护理（家护）。长护险不需要额外缴费，凡是参加职工基本医疗保险连续缴费一年以上或者居民医疗保险的参保人，因为疾病、伤残等原因长期卧床已达到或者预期达6个月以上，生活不能自理，病情基本稳定的，可以选定一家长护定点服务机构申请长护险待遇。长护险待遇不设起付线。参保人员在定点医护机构（长期护理保险定点服务机构）或居家接受长期医疗护理的，其符合规定的医疗护理费，由长期护理保险基金支付，属于居民医保的基金支付70%，属于职工医保的基金支付90%，其余费用个人承担。长护项目包括创面护理，排泄护理，康复训练等基础护理项目29种和喂饭、穿衣理发、擦洗等生活照护项目25种(包括辅具租赁)。

首先说明一下哪些人群可以申请长护险待遇。

申请条件：凡是因疾病、伤残等原因长年卧床已达或预期达6个月，生活不能自理，病情基本稳定的参保人员，经评估长期护理失能等级达到3级、4级或5级的，可申请长护。

(一)申请专护的，失能等级达到3级、4级、5级或失能评分≤50分，且应符合以下条件之一:

1.患终末期恶性肿瘤的（呈恶病质状态）；

2.因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道（不包括鼻饲管及导尿管），需定期对创面进行处理的；

3.因神经系统疾病或外伤等原因导致昏迷、全身瘫痪或截瘫，且双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0级，生活完全不能自理需要住院医疗护理的。

(二)申请院护及家护的，失能等级达到3级、4级、5级，且应符合以下条件之一:

1.达到专护申请标准的;

2.需长期保留鼻饲管、尿管的;

3.患骨折长期不愈合，合并其他慢性疾病的;

4.患有严重不可逆性疾病导致失能或半失能，需要长期护理的。

下面我再介绍一下长护待遇申办流程。

符合条件的参保人，可以就近联系一家长期护理保险定点服务机构，由参保人（或家属）携带申请人身份证复印件、完整的住院病历复印件或有效的诊断证明向定点医护机构提出申请，并对申请事项的真实性作出承诺。也可以直接给长护定点服务机构打电话申请，机构会派人入户帮办代办。

最后提示一下如何联系长护险定点服务机构。这些机构在哪里可以查到?

有需求的市民可以通过搜索济南市医疗保障局官方网站，点击“长期护理保险”，查询定点服务机构名单。

主持人：好的，谢谢于晓晴。最后再请张主任总结一下吧。

张玉祥：好的。在今后的工作中，市中区医保局将按照省、市医保部门决策部署，以更高的政治站位、更强的使命担当、更优的服务质量，快干实干、勇毅前行，进一步提高医疗保障服务水平，推动各项政策落地落实，不断满足人民群众对美好生活的新期待，让群众在医疗保障领域有更多的获得感、幸福感 、安全感。感谢主持人，感谢各位听众。