正文：《泉城医保半月谈》节目每半月一期常态化播出，每隔周周五上午9点10分到10点，在FM105.8济南新闻综合广播现场直播，“叮咚FM”客户端同步视频直播。节目期间，济南市医疗保障局及相关部门负责人、医保问题专家、业务经办人员等将陆续走进济南新闻综合广播融媒直播间，为市民群众讲解医保的政策规定、办理流程等内容，同时通过节目热线、网络留言等渠道，回应市民群众关切，主动送政策、送服务、办实事，打造电波里的济南医疗保障服务。

5月9日《泉城医保半月谈》开播专题：幸福医保，守护健康。

主持人：欢迎大家来到由济南市医疗保障局、济南电台新闻综合广播FM105.8联合推出的服务类节目《医保半月谈》，今天我们邀请的嘉宾来自天桥区医疗保障局，他们的主题是“天桥医保：幸福医保，守护健康”。天桥区医疗保障局的嘉宾是：天桥区医疗保险事业中心主任孔德坤，副主任张楠，副主任朱建民，工作人员王洪霞、王巍霖、袁荣。请嘉宾向主持人和听众朋友问好。

主持人：这次咱们专栏的主题是“幸福医保，守护健康”。请天桥区医疗保险事业中心孔德坤主任给大家简单介绍下天桥医保情况。

孔德坤：大家好！我是天桥医疗保险事业中心孔德坤。医保工作关系千家万户的健康福祉，天桥区医保局坚持以人民为中心，聚焦群众“看病难、报销烦”的痛点，扎实推进惠民、便民、利民服务。

一方面，我们第一时间落实医保惠民政策，兜牢民生底线。我们持续扩大医保覆盖面，目前全区总参保人数近57万人，定点医疗机构261家，定点药店267家；聚焦失能人员照护，稳妥推进长期护理保险，全区现有长护定点机构37家，享受长护待遇人数近3600人；落实困难群众医疗救助政策，2024年，基本医疗保险支出近9亿元，医疗救助2.5万人次，医疗救助支出近640万元。

另一方面我们主动优化医保便民服务，提高办事体验。我们全面推行“互联网+医保”经办服务，开通异地就医直接结算、线上缴费、全市通办现金报销等便民功能；加强基层医保服务站点建设，打通便民“最后一公里”，让数据多跑腿，群众少跑腿。

主持人：通过以上您的介绍可以看出，天桥区的医保工作确实取得了较大成绩。能不能再介绍一下医保待遇分类问题？

孔德坤：医疗保险包含基本医疗保险与生育保险，参保分职工医保与居民医保两个险种，所以医保待遇也就分别为职工医保待遇和居民医保待遇，在此基础上又分为普通门诊、门诊慢特病及住院待遇，参保人根据就医类别享受不同的医保政策。

主持人：群众最关心的就是医保待遇的问题，请问咱们济南市的医疗保险，缴费多久可以使用？

张楠：如果是企业缴费的职工医保参保人，自用人单位缴纳基本医疗保险费的次月起就可以享受基本医疗保险待遇。如果是自己缴纳灵活就业医保的参保人，自2022年4月1日起，首次参加职工基本医疗保险，自参保缴费的次月起享受职工基本医疗保险待遇。如果是居民医保参保人，在集中缴费期9月1日至12月31日参保登记并缴费，缴纳成功后，在次年的1月1日就可以开始享受居民医保待遇。新生儿是随时参保的，6个月以内的新生儿，参保缴费后，可以自出生之日起享受医保待遇，6个月至一岁的新生儿，参保缴费的次月开始享受医保待遇。

主持人：如果中断缴费之后，再进行补缴呢？医疗保险什么时候能使用？

张楠：在这里需要特别提醒大家一下，医疗保险一定要按时缴纳，中断缴费就会影响医保待遇。单位缴费的情况，在单位补足欠费和滞纳金的次月起，恢复职工医保待遇。灵活就业人员连续欠费不足3个月（含3个月）的，自补足欠费和滞纳金的次月起恢复享受待遇；连续欠费3个月以上的，自重新连续缴费的第4个月起享受待遇。待遇恢复后新发生的费用才能报销。

居民医保的话，如果集中参保期没有缴费，再补缴则需要有三个月的等待期，比如4月30日缴纳了居民医保，则我们的系统会显示7月30日才能开始享受医保待遇。

主持人：领取失业金的失业人员还需要自己缴纳医保吗？

张楠：不需要。失业科会为领失业金的人员缴纳医疗保险，失业人员自办理失业登记之日起就可以享受医疗保险待遇，不设等待期。需要注意的是失业人员停止领取失业保险金或领取失业保险金期满的，失业保险经办机构停止为其缴纳医疗保险费，失业人员同时停止享受医疗保险待遇，所以需要参保人自己做好打算，及时进行下个月的医保缴费，单位缴纳或者灵活就业缴纳都可以，注意不要断缴影响待遇。

主持人：退休医保也是大家比较关注的问题，请问咱们退休后医疗保险是如何享受的？

张楠：咱们济南的政策，医保最低缴费年限是男同志30年，女同志25年。未达到最低缴费年限的，可以选择一次性补足所差月份的基本医疗保险费，并自次月起享受职工基本医疗保险退休待遇；或者按灵活就业人员继续缴费，享受灵活就业人员医疗保险待遇。

在这里提醒一下快要办理退休的朋友，如果年限不够，您选择了一次性补缴，一定要在退休当月月底前完成，否则会影响医保待遇，影响社保卡里的个人账户金发放。比如说3月份的生日，3月正常缴纳医疗保险，4月份开始发养老退休金，医保最晚要在4月底前完成退休补缴，然后5月就可以享受退休医保待遇了。

主持人：聊完了退休，咱们再聊一下生育保险方面，听说今年产检报销也有不少变化。

张楠：是的，2025年起，女职工产前检查费纳入普通门诊报销范围，按照职工普通门诊统筹相关待遇进行报销，不再实行定额结算，进一步提高了产前检查费的保障水平，减轻了参保人员医疗费用负担。

主持人：这真是太好了，请问灵活就业人员没法缴纳生育保险，那产检还有生孩子能报销吗？

张楠：可以的，参加医保的女性灵活就业人员，住院分娩时发生的符合医保规定的生育医疗费，可以报销50%。2025年起，也可以走门诊统筹报销产检了。

主持人：这对灵活就业女职工是个很大的保障啊。咱们生育保险还包括哪些待遇？可能大部分听众朋友都不太了解。

张楠：生育保险待遇分为生育医疗费、生育津贴两部分。其中生育医疗费又包括：产前检查费、生育的医疗费用和计划生育的医疗费用。

主持人：明白了，那么生育医疗费能报多少呢？

张楠：现在女职工在定点医疗机构住院分娩，发生的符合医保范围内的医疗费用可以100%报销。

主持人：那生育津贴怎么申领呢？

张楠：咱们生育津贴现在实行“免申即享”，参保职工在我市定点医疗机构生育的，医疗费联网结算，生育津贴由市医保局根据定点医疗机构上传的病历信息进行审核拨付，按月发放。参保职工无需准备材料进行待遇申请。

在外地生宝宝的朋友，可以从“济南医保小程序-我要办事-生育医疗费支付”模块上传材料，将发票、病历、明细上传后，后台会有工作人员审核，审核通过后，生育医疗费和生育津贴都会按月发放到您提供的银行卡或者社保卡金融区内。

主持人：我听说啊，男职工也能享受生育保险待遇，有这事吗？

张楠：是的，除了男职工本人可以享受计划生育手术的待遇（例如男职工绝育手术费1200元，复通手术费1800元。）男职工的配偶，只要是无工作单位且未享受生育医疗费待遇的，也可以按照参保女职工生育医疗费标准的50%享受生育补助金。

主持人：聊完生育问题，我们再来聊一聊群众比较关心的报销问题。比如，群众到医院门诊看病，所享受的普通门诊统筹待遇都有哪些呢？

王巍霖：我市职工医保和居民医保参保人均可享受普通门诊统筹待遇。

居民医保参保人可自愿选择一家医保定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院作为普通门诊统筹定点，自签约之日起即可享受普通门诊统筹待遇。

居民医保参保人在其签约的定点机构按照普通门统就医时不需要承担起付线，医保范围内的报销比例为65%，一个参保年度内最高可报销500元。参加居民医保的驻济高校大学生在本地就医年度内最高可报销600元。

主持人：以上是居民医保的门诊统筹待遇，那么职工医保门诊统筹待遇有哪些呢？

王巍霖：职工医保参保人在普通门诊统筹定点医疗机构就诊不受定点数量限制。一个医疗年度内，在职职工参保人在三级医院、二级医院、一级及以下医院起付线分别为800元、400元，200元。定点医疗机构起付标准是合并计算的。本统筹区内定点中医综合性医院的起付标准降低20%。医保报销范围内报销比例分别为60%，70%，80%，退休职工统筹支付比例提高5个百分点。在职职工与退休职工支付限额分别为6000元与7000元。

主持人：参保人如果发生住院情况，可以享受哪些医保待遇呢？

朱建民：首先按照目前的政策，不管是职工医保参保人还是居民医保参保人，除患有精神障碍的参保人，在精神卫生专科定点医疗机构住院不计算起付标准外，在定点医院发生住院费用时都是有起付线的，医院级别越低，起付线越低，相应的报销比例越高。

如居民医保参保人，可以分为三类人群，分别是成年居民、少年儿童和大学生。大学生参保人住院时，起付线三级医院为700元，二级医院为400元，一级及社区、乡镇卫生院为200元。在累计够相应起付标准之后，医保报销范围内报销比例，在三级医疗机构70%；二级医疗机构80%，二级精神卫生专科定点医疗机构85%；一级医疗机构、社区卫生服务机构、乡镇卫生院90%。

成年居民和少年儿童住院时，在三级医院的起付线为1000元，二级及一级医院起付线为400元，社区机构及乡镇卫生院起付线均为200元。

在累计够相应起付标准之后，医保报销范围内成年居民报销比例在省部三级医院的报销比例为50%，其他三级医院为60%。二级医院为70%，二级精神卫生专科医疗机构75%。一级医院为80%。社区机构及乡镇卫生院分别为80%和90%。除乡镇卫生院外，少年儿童参保人在以上报销比例的基础上增加5个百分点。

关于职工医保的住院待遇的起付线为：三级医院1000元，二级和一级医院400元，社区医院及社区卫生服务中心200元。医保报销范围内报销比例：在三级医院起付线至一万元在职85%，退休88%；1-40万部分报销88%，退休人员报销91%；40-60万报销90%。

对于二级及以下医院起付线至一万元报销90%，退休93%；1-40万93%，退休的96%；40-60万，都是90%。

另外，无论是职工还是居民参保人，在一个医疗年度内，第二次住院起付标准降低50%，从第三次住院起不再计算起付标准。本统筹区内定点中医综合性医疗机构发生的统筹基金支付范围内住院医疗费用的起付标准降低20%。

主持人：在以上待遇的基础上，是否还有二次报销？

朱建民：有的，居民医保参保人在一个医疗年度内发生的住院、门诊慢特病医疗费用，经基本医保报销后，个人累计负担的合规医疗费用纳入居民大病保险，起付线为2万元，报销比例为：起付线-10万元报销60%；10万-20万元报销65%；20万-30万元报销70%；30万元以上报销75%。最高支付限额为40万元。

而职工医保参保人首先有职工大额医疗费用补助，在一个医疗年度内，参保职工发生的住院医疗费用，经基本医疗保险等按规定报销后，个人累计负担的合规医疗费纳入职工大额医疗费用补助，起付标准为2万元，报销比例为60%，最高支付限额为40万元。

其次，职工医保参保人还有二次支付待遇，在一个医疗年度内，参保职工发生的住院、门诊慢特病和普通门诊统筹医疗费用，经基本医疗保险等按规定报销后，个人累计负担的合规医疗费用给予二次支付。个人负担合规医疗费用6000元（含）以上至20万元以下的部分，报销比例为80%；20万元（含）以上的部分，报销比例为90%，上不封顶。

以上符合报销条件的参保人，在结算时自动享受，也不需要任何申请手续。

主持人：说到门诊慢特病，现在我市有多少种门慢病种？参保人如何申请门慢待遇呢？

王巍霖：目前我市门诊慢特病包括基本病种52个，门诊药品单独支付病种31个。参保人可选择一家定点医疗机构作为门慢定点。

（1）“慢性病毒性肝炎”“肝硬化”病种

每周三上午8：00～11:30（法定节假日除外）前往山东省公共卫生临床中心历山院区（历山路46号）申请，或每周五上午8：00～11:30（法定节假日除外）前往山东省公共卫生临床中心蟠龙山院区（港兴西路2999号）申请；

（2）“结核病”“人类免疫缺陷（HIV）”病种

工作日（节假日除外）到山东省公共卫生临床中心鲍山院区（历城区烈士山东路12号）申请。

（3）“精神障碍”病种

每周二至周四上午8：30～11:00（法定节假日除外）可前往济南市精神卫生中心（长清区万德镇小万德村666号）、济南市第二精神卫生中心（天桥区标山路10号），选择其中一家办理。

（4）其他病种

参保人在本市二级及以上医疗机构确诊的，且该医院具有门诊慢特病认定资格的，可直接向确诊医院医保部门提出申请。

（5）不符合在医院直接办理的情况

参保人可于每周一或周二上午（法定节假日除外）前往三家认定医院（中国人民解放军九六零医院南院区、中国人民武装警察部队山东省总队医院、山东中医药大学第二附属医院），选择其中一家的门慢认定中心办理。我区居民医保参保人可到中国人民解放军九六零医院南院区申请办理。

（6）“不孕不育辅助生殖技术”的集中认定在山东大学附属生殖医院（每周一至周五全天）和山东中医药大学第二附属医院（周一至周四上午）。

另外，参保人通过登录“济南医保”小程序—“我要办事”里找到“门诊慢特病资格确认”申请办理。

患有Ⅰ类病种及慢性病毒性肝炎、肝硬化、结核病的门诊慢性病参保人，同时患有其他门诊慢性病的，可再选择一家定点医疗机构诊疗。

主持人：群众办理了门慢病种后，待遇如何呢？

朱建民：参保人门慢认定通过之后，可以前往本人备案所在的定点医疗机构就医，相关的费用直接在定点医疗机构联网结算。

职工医保门慢起付标准是，在一个医疗年度内，Ⅰ类病种（恶性肿瘤、精神障碍、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析治疗）不设起付标准，其他病种每个医疗年度在省部三级医院起付标准为800元，其他三级医院为600元，二级及一级医院300元，社区医院无起付线，中医类别医疗机构起付标准降低20%。

医保报销范围内职工门慢报销比例，在累计够相应起付标准之后，参保人在就医时，起付线-1万元区间的报销85%，1万-40万元区间的报销88%，40万-60万元区间的报销90%。退休人员前两个区间报销比例比在职人员高3个百分点：起付线-1万元区间的报销88%，1万-40万元区间的报销91%，40万-60万元区间的报销比例与在职人员同样是90%。如果在二级及以下医疗机构的在职人员前两个区间报销比例比三级医疗机构高5个百分点：起付线-1万元区间的报销90%，1万-40万元区间的报销93%；退休人员起付线-1万元区间报销93%，1万-40万元区间报销96%；40万-60万元区间的报销比例同样都是90%。

居民医保参保人在一个医疗年度内，起付标准为200元，在定点的社区卫生服务机构、乡镇卫生院就医，无起付线。精神障碍患者无论在几级医院均无起付线。

医保报销范围内居民门慢报销比例，在累计够相应起付标准之后，驻济高校大学生在三级医疗机构就诊的，报销比例为70%；在二级医疗机构就诊的，报销比例为80%；在一级医疗机构（含社区医院）及乡镇卫生院就诊的，报销比例为90%。其他成年居民及少年儿童参保人在省（部）三级医疗机构就诊的，报销比例为50%；在其他三级医疗机构就诊的，报销比例为60%；在二级医疗机构就诊的，报销比例为70%；在一级医疗机构（含社区医院）就诊的，报销比例为80%；在乡镇卫生院就诊的，报销比例为90%。患有严重精神障碍、其他精神障碍的参保人，在我市二级精神卫生专科医疗机构就诊的，报销比例分别提高5%。

另外，患有恶性肿瘤、白血病、组织或器官移植（抗排异治疗）、血友病、神经系统良性肿瘤的居民医保参保人，其门慢在各级医疗机构报销比例低于75%的，统一按照75%执行；患有肺结核、肺外其他部位结核，耐多药结核、广泛耐药结核，慢性乙型病毒性肝炎，慢性丙型病毒性肝炎，肝硬化的居民参保人，其门慢在各级医疗机构报销比例低于60%的，统一按照60%执行。高于上述比例的仍按原比例执行。

主持人：听说对于比较困难的参保人，医保还有医疗救助政策，医疗救助是所有人都能享受的吗？

王洪霞：不是所有人都能享受医疗救助待遇，需要符合特定身份的医疗救助对象才能享受，特定身份包括：一是民政部门认定的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、支出型困难人口；二是乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、防止返贫监测帮扶对象。（防止返贫监测帮扶对象包括：脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）

需要注意的是，上述8类救助对象应按规定及时参加我市基本医疗保险，未参加基本医疗保险的人员不纳入救助范围。

主持人：符合特定身份条件的救助对象怎么申请医疗救助？

王洪霞：特定身份由民政部门或乡村振兴部门按照自身部门职责认定后，会通过政府间信息共享渠道提供给医保，医保部门即时进行待遇保障。医疗救助按照“先保险后救助”的原则，通过“先认定后救助”方式，对已参加我市居民或职工基本医保的，在基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助。

符合救助规定的医疗费用，可联网结算的，医疗救助与基本医疗保险、大病保险等实行“一站式”即时结算，救助对象仅支付按规定应由个人负担的费用。

如果遇到特殊情况不能联网结算的，就医结束后也可以到区县或街道（镇）医保经办机构申请医疗救助。

主持人：孔主任总结一下吧。

孔德坤：好的。《泉城医保半月谈》是个促进业务交流、强化医保政策宣传的平台，非常感谢《泉城医保半月谈》栏目给我局提供这个宝贵的机会。

医保工作事关群众切身利益，在今后的工作中，天桥区医保局将按照省、市医保部门决策部署，紧紧围绕提高医保服务水平、提升群众满意度这一主题，始终牢记“人民至上”的初心使命，以更高的标准、更实的举措、更优的服务质量，进一步提升医保经办服务水平。下一步，我局将落实待遇保障，夯实经办基础，继续以群众需求为导向，把党的惠民政策落到实处，为人民的健康福祉保驾护航！感谢主持人，感谢各位听众。谢谢大家！

（仅供宣传推广使用，具体待遇享受需结合政策文件）