单位编号：              单位名称(公章)：

参保人姓名		身份证号码
退款月缴费基数		退款起止时间
开户银行名称		户名
银行账号
经办人及电话
退费原因
业务处（科）室 意 见	经办人：             审核人：           年   月   日
分管领导 意 见	年   月   日

注：

1.本表为用人单位或灵活就业人员因重复参保、在职转退休、死亡等原因多缴纳医疗保险费，经审核符合退费条件使用。

2.经法院判决(调解)及劳动仲裁部门裁决(调解)的，需同时提供相应生效的法律文书。

3.灵活就业人员申请退费，“单位编号”、“单位名称”可不用填写，“参保人姓名”栏中加按手印。

4.参保人申请退费期间已经享受医保待遇的，应先到相关部门处理待遇享受问题后，再行退费业务。

 

附表

职工医疗保险费退费月缴费基数

退费起止时间	退费月缴费基数

 

 附件下载：职工医疗保险费退费申请表.doc