近年来，济南市各级医保部门始终保持基金监管高压态势，依法依规查处了一批医保基金违法违规案件。为发挥警示教育作用，形成强有力的震慑，营造社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围，济南市医疗保障局选取了近两年来的10起典型案例，现通报如下：

一、济阳区参保人吴某某涉嫌以欺诈手段骗取医疗保障

待遇案

2022年4月，根据群众举报，医保部门对济阳区参保人吴某某问题进行核查，发现其将本人医保电子凭证交由他人使用，以虚假证明材料骗取医保待遇，造成医保基金损失。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，医保部门作出责令改正违法行为，退回医保基金损失4417.83元，并处2倍罚款。

二、济南市第四人民医院违法违规案

2022年8月，国家医疗保障基金飞行检查组对济南市第四人民医院开展检查时发现，该机构存在超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、重复收费等违法违规问题，经医保部门进一步核查情况属实，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医保部门作出责令改正违法行为，退回医保基金损失667064.58元，并处罚款681256.01元的处罚。

三、济南市中心医院违法使用医保基金案

2022年9月，省医保基金交叉检查组对济南市中心医院开展检查时发现，该机构存在重复收费、超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违法违规问题，经医保部门进一步核查情况属实，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医保部门作出责令改正，退回医保基金损失2866203.02元，并处罚款2866203.02元的处罚。

四、山东省立第三医院违法使用医保基金案

2022年9月—11月，山东省审计厅对全省医疗保险基金和“三医联动”改革情况进行专项审计调查时发现，山东省立第三医院存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法违规问题，经医保部门进一步核查情况属实，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医保部门作出责令改正，退回医保基金损失8056.35元，并处罚款8056.35元的处罚。

五、济南威高肾科医院违法使用医保基金案

2022年8月，国家医疗保障基金飞行检查组对济南威高肾科医院开展检查时发现，该机构存在串换项目、过度检查、超标准收费等违法违规问题，经医保部门进一步核查情况属实，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医保部门作出责令改正，退回医保基金损失85145.48元，并处罚款85145.48元的处罚。

六、市中区十六里河街道办事处领秀城社区卫生服务中心违规违约案

2022年1月，医保部门日常稽核中发现，十六里河街道办事处领秀城社区卫生服务中心，未按要求书写处方药品、进销存数据不一致、超限定范围用药等问题，依据《济南市职工基本医疗保险办法》等有关规定及《济南市医疗保障定点医疗机构服务协议》约定，医保部门作出追回违规违约医保基金19846.781元，并责令15天内整改的处理。

七、天桥区北园舜清苑社区卫生服务站违约案

2022年8月，根据群众举报，医保部门对济南市天桥区北园舜清苑社区卫生服务站稽核发现，2021年7月至2022年7月期间，该机构存在中医适宜技术诊疗收费不规范及部分超标准收费、中医诊疗项目提前打包收费无诊疗登记、门诊登记不规范个别处方无法提供等问题。依据《济南市医疗保障定点医疗机构服务协议》约定，医保部门作出追回违约使用医保基金21265.00元，扣除质量保证金26511.38元，责令限期整改处理。

八、历城昌儒泰元堂中医诊所违约案

2023年3月，医保部门日常稽核时发现，历城昌儒泰元堂中医诊所存在为非定点医疗机构提供医保费用结算的问题。依据《济南市医疗保障定点医疗机构服务协议》约定，医保部门作出扣除该诊所质量保证金9691.62元，解除济南市医疗保障定点医疗机构服务协议的处理。

九、章丘区白云湖街道郑家码头村卫生室违约案

2022年3月，根据群众举报，医保部门对章丘区白云湖街道郑码村卫生室稽核发现，该卫生室存在冒用他人医保凭证、伪造病历、虚构医药服务项目等问题。根据《济南市医疗保障定点医疗机构服务协议》约定，医保部门对负有监管审核责任的章丘区白云湖街道办事处社区卫生服务中心作出退回医保基金，约谈主要负责人，扣除本年度居民门诊统筹质量保证金7889.75元的处理；对章丘区白云湖街道郑码村卫生室作出暂停医保服务三个月，暂停涉事人员医保医师处方权六个月并全区通报的处理。

十、济南天马医保城药品连锁有限公司洪楼店违约案

2023年1月，根据群众举报，医保部门对济南天马医保城药品连锁有限公司洪楼店现场稽核发现，该药店存在将非医保药品或其他商品串换成医保药品为参保人提供个人账户金结算的问题。依据《济南市基本医疗保障定点零售药店服务协议》约定，医保部门作出扣除该药店质量保证金13036.82元，解除济南市医疗保障定点零售药店服务协议的处理。