正文：《泉城医保半月谈》节目每半月一期常态化播出，每隔周周五上午9点10分到10点，在FM105.8济南新闻综合广播现场直播，“叮咚FM”客户端同步视频直播。节目期间，济南市医疗保障局及相关部门负责人、医保问题专家、业务经办人员等将陆续走进济南新闻综合广播融媒直播间，为市民群众讲解医保的政策规定、办理流程等内容，同时通过节目热线、网络留言等渠道，回应市民群众关切，主动送政策、送服务、办实事，打造电波里的济南医疗保障服务。

5月23日《泉城医保半月谈》开播专题：打好医保经办组合拳，谱写幸福医保新篇章。

节目内容

主持人：欢迎大家来到由济南市医疗保障局、济南电台新闻综合广播FM105.8联合推出的服务类节目《医保半月谈》，今天我们邀请的嘉宾来自历城区医疗保障局，本期主题是：打好医保经办组合拳，谱写幸福医保新篇章。

今天来到直播间的嘉宾有：

历城区医疗保障局副局长郭军，区医保中心副主任王召涛，区医保中心副主任赵恩江，医疗救助科科长赵衍芬，工作人员王凯、毕景雯、王宥淇。

主持人：国家医保局党组书记、局长章轲在全国医疗保障工作会议上指出，2025年是“十四五”规划的收官之年，各级医保部门要继续推进医保改革，健全多层次医疗保障体系，优化医保管理服务，促进医保服务更加惠民利企。据了解，近年来历城区医保局为满足群众多元化医疗保障需求做了很多工作，请历城区医疗保障局副局长郭军给大家介绍一下历城医保的情况。

郭军：主持人好，听众朋友们好，医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程。近年来，历城区医保局始终坚持以人民为中心的发展思想，全面落实各项医保政策，聚力解决群众急难愁盼问题，持续优化医保经办服务，加速推进医保服务质量与效率“双提升”，全力为人民群众撑起“健康保护伞”。我们扎实推进基本医保参保扩面工作，参保增加人数一直位列全市第一，确保人民群众有“医靠”；加强医疗救助托底保障，累计医疗救助2万余人次，金额近2000万元；推进长期护理保险规范化管理，科学规划辖区内长护定点机构布局，规范定点服务机构运行；落实药品集中带量采购，累计使用医保基金结算集采药品和医用耗材款近5000万元，提高药品和医用耗材供应保障能力；不断加强医保行风建设，2024年区医保大厅获评市级优质服务窗口荣誉。

主持人：通过以上您的介绍可以看出，近几年历城医保确实取得了较好成绩。郭局长能不能详细介绍一下，咱们是如何开展医保工作的呢？

郭军：好的。历城区医保局以“三着力”为目标全力打造高效、暖心、便民医保。

01

聚焦高效推进医保体系建设

积极抓好医保参保工作。充分利用省智能参保扩面精细化管理系统核实筛选数据28万条，全部下发至各街道、村居逐一排查核对。加强与卫健、教育、人社等相关部门的协作，获取各类人员信息共计17批次，建立未参保人员数据库。通过精准数据摸排，人群分类施策、宣传动员、压实责任等举措，截至目前全区参保人数85万人，其中居民医保参保缴费40余万人。

严格落实医保待遇清单制度。我们全面执行基本医保、大病保险和医疗救助三重保障政策，切实减轻群众就医负担，解除群众疾病医疗后顾之忧。2025年一季度，全区职工医保参保对象就诊近60万人次，医疗总费用1.3亿元，基金支出8000余万元；全区城乡居民医保参保对象就诊近15万人次，医疗总费用达2000余万元，基金支出近1000万元；全区个人账户共刷卡140余万人次，刷卡近1亿元；切实减轻了群众的就医负担。

02

全力落实医保民生实事

生育津贴“免申即享”列入了2025年《政府工作报告》民生实事项目。一方面，我们推动政策落实落地。符合条件的参保女职工，在住院分娩或生育手术后无需申请即可享受生育津贴待遇。另一方面，我们简化办事流程。参保人分娩出院后无需再到区医保经办机构提交材料单独申请，即可即时联网结算生育医疗费，全程“零材料、零申请”，自动享受生育津贴，从“群众跑腿”转变为“数据跑路”。

在保障津贴发放方面，2025年以来，我区有5000余名参保女职工享受生育津贴“免申即享”待遇。历城区政务服务大厅医保窗口现场办理职工生育医疗费报销时一并为其办理生育津贴“免申即享”共计400余人。有效提升参保女职工享受医保待遇可及性。

03

抓好医保经办服务

严格管理，树立服务形象。我们在工作中严格落实首问负责制、一次性告知制、服务承诺制、限时办结制和责任追究制等医保大厅服务制度及规范，文明讲好每句话，热情接待每个人，认真办好每件事，用心用情打造“有温度”的医保服务。提升素能，锻造业务本领。今年以来我们已经连续举办医保业务能力提升培训班18次，开设“医保大讲堂”，认真学习医保政策、工作要点、管理办法、系统操作，不断提高窗口工作人员的政策水平和经办服务能力。优化流程，提高经办效率。我们在区政务大厅打造综合柜员制，设置医保、税务、社保联合征缴窗口，实现群众办事一条龙服务，一个窗口一次办结。简化手续，推广微信、支付宝、银联等多种缴费途径，坚持“让数据多跑路，让群众少跑腿”，实现“动动手指可缴费”“打个电话可代办”，想方设法让群众享受到便捷优质的服务。

以上是我区经办服务的基本情况。

主持人：赵恩江主任，咱们区参保扩面工作做得非常好，有哪些具体措施呢？请您介绍一下吧。

赵恩江：好的。为实现全民应保尽保目标，让广大城乡居民充分享有基本医疗保障，我们聚焦“四个强化”全力做好城乡居民基本医疗保险参保宣传动员工作。

01

强化组织领导

我们健全组织机构。成立了历城区居民基本医疗保险征缴工作领导小组，负责统筹管理居民医保集中征缴的组织、协调、指导和督促等工作。

02

强化部门配合

我们实现了“医保+税务”线上线下融合服务。协同向群众做好解释和宣传工作，确保参保扩面工作有序开展。并推进与教育部门信息共享，确保中小学生参保率达到100%。积极与民政、残联等各部门密切配合，做好政府资助人员参保工作，确保这部分困难群体免缴费资格认定精准、医保待遇享受及时。

03

强化督导调度

建立参保扩面工作群，实时掌握参保进度情况，并定期通报，对参保任务完成率低、工作进度慢的街道进行重点督导。

04

强化政策宣传

培养群众身边的“医保明白人”，让群众了解政策更方便、办起事来更便捷。线上线下双向发力提高群众政策知晓率，切实提高了居民的参保积极性和政策知晓率。

主持人：这样来说，居民参保覆盖率确实是范围越来越广，那么老百姓关心的职工医保门诊待遇能给听众朋友介绍一下吗？

郭军：好的，请王凯介绍一下。

王凯：好的。我市职工基本医疗保险门诊待遇包括普通门诊统筹和门诊慢特病两种。普通门诊统筹（简称门统），是指参保人普通门诊发生的符合基本医疗保险规定的医疗费纳入统筹报销范围。门诊慢特病待遇（简称门慢），是指由市医疗保障行政部门确定，在定点医疗机构门诊接受治疗，并由职工医保基金按规定比例支付门诊医疗费用的疾病种类。

主持人：好的，就是咱职工门诊就医有普通门诊统筹和门诊慢特病两种保障方式。这两种待遇的详细情况请为我们介绍一下吧。

王凯：普通门诊统筹就是不限制病种就医的，像普通感冒、发烧等病情，到医院门诊就医看病时，可以直接通过医保结算享受相应报销待遇；门诊慢特病是指特定的病种，需要通过医保部门认定，并选择一家定点医疗机构，认定通过之后在这家机构发生的与病种相关的费用，可以按照医保门诊慢特病政策进行报销。

职工普通门诊没有个人定点数量限制，职工参保人可以到任何一家普通门诊统筹定点医疗机构就医结算。起付标准：三级医疗机构800元，二级医疗机构400元，一级及以下医疗机构200元，中医类别医疗机构起付标准相应降低20%；累计够起付线之后，在职人员在三级医疗机构报销比例60%，二级医疗机构报销比例70%，一级及以下医疗机构报销比例80%，退休人员相应提高5个百分点；报销限额：在职职工门统报销限额提高至6000元/年，退休职工为7000元/年；一个医疗年度，如果合规个人负担累计超6000元，还可以享受二次报销政策。

主持人：看来咱职工参保人在门诊上报销待遇真是越来越好，听了您的介绍，我有一个疑问，职工普通门诊统筹不限制定点数量，那么起付标准是怎么计算的呢？每一家医疗机构都需要重新累计一次起付线吗？

王凯：不是的，参保人在一个医疗年度内就医，职工普通门诊统筹的起付线是可以相互累计的。举个例子，如果一位参保人今年先在三级医院就医看病，已经累计了800元的起付线，再去社区门诊就医，就可以直接享受报销。

主持人：职工门统不同医疗机构起付线可以相互累计的话，这样还是挺合理的。咱们刚才了解了职工普通门诊统筹的一些待遇政策，参保人在门诊上看普通常见病有了非常好的保障。接下来我们了解下职工门诊慢特病，赵主任，目前咱们济南市有多少门诊慢特病病种呢？

赵恩江：目前我市有52种门诊慢特病，同时，还有31个病种纳入药品单独支付管理，参照门诊慢特病进行管理。

主持人：好的，咱现在有这么多的门慢病种了，参保人如果患有相关疾病，应该怎么去申请呢？请介绍一下怎么申请门慢病种吧。

赵恩江：如果参保人患有相关门慢病种，并且在本市二级及以上医疗机构确诊的，可向确诊的医院医保部门提出办理申请。（首选住院确诊的认定医院办理）

在其他医院确诊等不符合直接认定的，可以每周一或周二上午（法定节假日除外）前往三家认定医院（中国人民解放军九六〇医院南院区、中国人民武装警察部队山东省总队医院、山东中医药大学第二附属医院），选择其中一家的门慢认定中心办理。

另外有一些病种为指定医院进行认定，申办“慢性病毒性肝炎”“肝硬化”“结核病”“人类免疫缺陷（HIV）”病种的，前往山东省公共卫生临床中心申请；申办“精神障碍”病种的，可前往济南市精神卫生中心、济南市第二精神卫生中心申请。

主持人：好的，那参保人申请认定通过之后，怎么享受报销呢？具体的报销政策是怎样的。

赵恩江：参保人门慢认定通过之后，可以前往本人的定点医疗机构就医，病种相关的费用可以通过门诊慢特病报销，直接在定点医疗机构联网结算。

职工门慢起付标准：在一个医疗年度内，Ⅰ类病种（恶性肿瘤、精神障碍、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析治疗）不设起付标准，其他病种在省部三级医院起付标准800元/年，其他三级医院为600元/年，二级及一级医院300元/年，社区医院无起付线，中医类别医疗机构起付标准降低20%。

职工门慢报销比例：在累计够相应起付标准之后，参保人在门诊就医时，可以享受住院同等的报销比例待遇。

主持人：好的，最后再请郭局长总结一下吧。

郭军：好的。历城区医保局下一步将继续以增进人民群众健康福祉为目标，聚力打造医保全方位服务维度，持续擦亮民生服务底色，不断提升医保治理水平，全力推进医疗保障高质量发展，让群众的获得感成色更足、幸福感更可持续、安全感更有保障。